曲馬多聯合烏拉地爾在老年高血壓全麻患者拔管期的應用

高俊霞，于彥忠

（1.河北省邯鄲縣醫院麻醉科，河北邯鄲056001；2.河北省邯鄲縣醫院外科，河北邯鄲056001）

·臨床研究·

曲馬多聯合烏拉地爾在老年高血壓全麻患者拔管期的應用

高俊霞1，于彥忠2

（1.河北省邯鄲縣醫院麻醉科，河北邯鄲056001；2.河北省邯鄲縣醫院外科，河北邯鄲056001）

高血壓；全身麻醉；曲馬多；烏拉地爾

全麻氣管拔管常引起血壓升高、心率增快和心律失常等心血管不良反應，老年患者各個臟器功能隨年齡增長都會下降，心血管代償功能減退，左心室順應性下降，故難以承受強度較大的應激。對有高血壓病史的老年患者，術畢蘇醒期風險更大［1］。在患者完全清醒后拔出氣管導管時，要切實減輕或消除拔管時的心血管反應，在拔管前可靜脈給予曲馬多50mg、烏拉地爾12.5mg預防效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2010年5—12月擇期全麻手術患者60例，男性38例，女性22例，年齡50～72歲，平均63.5歲，體質量55～83kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，按WHO標準均為1～2期高血壓患者。心電圖提示35例有不同程度ST及T波改變，有左心室肥大13例，伴有偶發室性早搏8例。其中食管癌根治術25例，膽囊切除術15例，胃次全切除術12例及直腸癌根治術8例。手術時間1.6～3.8h。術前患者均無呼吸道感染，肝、腎功能正常，生化指標均在正常范圍，無心肌梗死病史以及腦血管意外病史。將患者隨機分為A組（30例）和B組（30例）。2組性別、年齡、體質量、手術時間差異均無統計學意義。住院后均給予改善心功能并進行降壓治療，使血壓控制在正常或臨界高值。一般情況下，術前降壓處理7～10d。

1.2 麻醉方法：麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg，插入氣管導管后連接麻醉機行間歇正壓控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12次/min，術中用微泵靜脈注射異丙酚和芬太尼，吸入異氟醚維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛。麻醉手術全程用HP多功能監測儀監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal cardon dioxide，PETCO2）。術畢當患者自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢復，潮氣量達5～6mL/kg以上，呼吸頻率達10～20次/min，吸空氣時SpO2＞95％時，A組靜脈注射曲馬多50mg、烏拉地爾12.5mg，B組靜脈注射等量生理鹽水。用藥后5min開始邊吸痰邊拔管，記錄術畢、拔管時、拔管后3min和10min時心率、收縮壓、舒張壓。

1.3 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件處理數據，計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組心率、收縮壓、舒張壓在拔管時、拔管后3min和10min較術畢無明顯變化，而B組則明顯升高（P＜0.01），尤以拔管時最明顯，且較同期A組明顯升高（P＜0.01）。見表1。2組患者SpO2和 PETCO2用藥前后變化無統計學意義。A組患者拔管前后心率、收縮壓、舒張壓無明顯變化，較B組平穩。表明在拔管前使用小劑量曲馬多復合烏拉地爾能較好地抑制老年高血壓患者拔管引起的心血管反應，使循環、呼吸更為平穩，防止心腦血管出現意外。

表1 2組患者圍拔管期血流動力學變化（n=30，±s）

表1 2組患者圍拔管期血流動力學變化（n=30，±s）

*P＜0.05與術畢比較 #P＜0.05與A組比較（方差分析）

10min心率（次/min）組別術畢拔管時拔管后3min拔管后A 86.4±17.0 108.2±15.7*#106.5±17.6*#100.9±7.5*#收縮壓（kPa）A 19.8±2.3 20.6±3.4 19.6±1.0 19.9±1.0 B 18.4±3.2 26.1±0.8*#25.4±0.9*#24.7±0.9*#舒張壓（kPa）A 13.2±2.1 14.1±2.4 13.6±1.0 13.5±1.1 B 12.8±1.9 16.6±1.2*#16.2±0.8*#15.8±0.9*#82.8±8.3 84.6±10.4 86.3±7.0 76.9±8.5 B

3 討 論

圍拔管期是全身麻醉的重要環節，拔管過程中可引起短暫而強烈的血壓升高、心率加快，均由麻醉變淺、疼痛、嗆咳、吸痰管及氣管導管對咽喉部及氣管隆突的刺激所致［2］。再加上吸痰拔管過程中引起的低氧和二氧化碳潴留等化學因素刺激興奮心腦血管中樞，使腎上腺素能神經過度興奮，血中兒茶酚胺濃度升高，致短時間內血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加，對健康個體可無不良影響，對原有高血壓的老年患者，其動脈管壁硬化，心臟及血管順應性差，有可能造成心腦血管意外［3］。因此，對既往有高血壓的老年患者，更應注意控制血壓，防止心腦血管意外的發生。而此時的處理不同于氣管插管，不能通過追加麻醉藥和阿片類藥來降低血壓和心率以避免引起呼吸抑制和誤吸。以往研究多在拔管期應用艾司洛爾、烏拉地爾、可樂定等負性心血管系統藥物，或單純用咪唑安定、丙泊酚、曲馬多等鎮靜鎮痛藥物，雖可以減輕心率、血壓的過度變化，但作用未必能完善［4］。因此，將曲馬多與烏拉地爾聯合使用，以達到防止機體強烈應激反應和血流動力學變化且不影響清醒時間的目的。

本研究結果也驗證了上述結論。曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞作用鎮痛藥，除作用于阿片u受體外，還抑制中樞神經元對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加腦內單胺類神經遞質水平，從而調控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用［5］。治療劑量的曲馬多除鎮痛作用外，還有輕微的鎮靜作用，且不具有激動u受體所引起的典型阿片類藥物不良反應，呼吸抑制發生率低，不延長蘇醒時間。烏拉地爾為中樞5-羥色胺受體激活劑，外周選擇性α1受體阻滯劑，具有中樞性和外周性雙重降壓作用。可興奮中樞5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋而起作用［6］，作用于外周血管，主要通過阻斷突觸后膜α1受體，使外周血管阻力顯著下降。擴張血管同時也有輕度的α2阻斷兒茶酚胺的縮血管作用［7］，而與其他降壓藥物不同的是在降壓的同時并無反射性心率加快及血壓反跳現象，但其對心率增快及心肌耗氧增加無明顯抑制作用［8］。因此，曲馬多與烏拉地爾在高血壓患者拔管期間聯合應用是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

［1］ 范丹，蔡兵，盧靜，等.丙泊酚復合曲馬多預防老年高血壓患者全麻拔管期心血管反應的臨床觀察［J］.四川醫學，2010，31（4）：1451-1452.

［2］ 付小春.烏拉地爾在高血壓全麻患者全麻拔管時的臨床觀察［J］.醫學信息，2011，24（9）：6138-6139.

［3］ 王軍，胡毅平，丁浩中，等.高血壓患者不同血管緊張素轉換酶基因型與全麻拔管期心血管反應［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（2）：126-128.

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［6］ 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，1997：370.

［7］ 張秦，陳春玲.不同藥物預防全麻拔管期間心血管反應的觀察［J］.新疆醫科大學學報，2009，32（2）：201-203.

［8］ 師永花，陳良.烏拉地爾對全麻拔管期的血流動力學影響［J］.衛生職業教育，2012，32（7）：140.

（本文編輯：趙麗潔）

R614.2

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1007-3205（2013）08-0970-02

2012-07-03；

2012-08-07

高俊霞（1974-），女，河北邯鄲人，河北省邯鄲縣醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.046