糖化血紅蛋白水平與急性腦梗死病情及預后關系探討

馬建剛，張 兵，崔 玲，劉春燕

（河北省石家莊市第一醫院神經內二科，河北石家莊050011）

·論 著·

糖化血紅蛋白水平與急性腦梗死病情及預后關系探討

馬建剛，張 兵，崔 玲，劉春燕

（河北省石家莊市第一醫院神經內二科，河北石家莊050011）

目的探討糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平與糖尿病并發急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者病情及轉歸的關系。方法收集ACI患者398例，根據HbA1c水平分為3組，HbA1c正常組（A組，HbA1c≤6.5％）、HbA1c升高組（B組，HbA1c＞6.5％～10.0％）、HbA1c顯著升高組（C組，HbA1c＞10.0％），觀察腦卒中患者病情及預后情況。結果HbA1c升高組及HbA1c顯著升高組患者腦梗死病情較HbA1c正常組嚴重，預后較差，差異有統計學意義。結論高HbA1c與腦梗死病情嚴重程度及不良轉歸有關。

糖尿病；腦梗塞；血紅蛋白類

1.2 入選標準：①臨床診斷為急性缺血性腦卒中，符合1996年中華醫學會第四次全國腦血管病會議制定的診斷標準［1］；②年齡≥18歲，發病時間72h內；③病理基礎均為動脈粥樣硬化；④初次腦卒中與本次發病非同一供血動脈或原責任病灶無明顯后遺癥的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 HbA1c測定：所有患者于入院第2天清晨，取空腹靜脈血2mL，肝素抗凝，使用全自動生化分析儀，免疫透射比濁法測定血液中HbA1c含量。

1.3.2 治療方案：入院后針對患者急性腦梗死治療，遵循急性腦卒中治療指南。糖尿病患者給予糖尿病飲食，繼續使用中的降糖藥物，密切監測血糖，血糖控制不佳者，調整降糖藥物或改用胰島素治療。

1.3.3 近期療效評定：采用美國國立衛生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分作為卒中嚴重程度的評價指標。入院時及入院后第7、14天分別進行NIHSS評分。NIHSS評分越高，表明患者神經功能受損程度越嚴重。

1.3.4 隨訪及預后評價：在患者發病后1、3、6個月進行門診或電話隨訪，記錄患者的改良Rankin（modified Rankin scale，mRS）評分。mRS評分0～2分者為預后良好，mRS評分3～6分者為預后不良。觀測半年內再發缺血性卒中患者血液中HbA1c值，以評估患者出院后血糖控制情況與再發缺血性卒中關系。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，分別采用F檢驗和q檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同HbA1c水平各組NIHSS評分比較：隨著HbA1c的升高，NIHSS評分越高，見表1。

表1 不同糖化血紅蛋白水平各組NIHSS評分比較Table 1 NIHSS scores of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

表1 不同糖化血紅蛋白水平各組NIHSS評分比較Table 1 NIHSS scores of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

*P＜0.05 vs group A #P＜0.05 vs group B by q test

Groups n HbA1c admission A 159≤NIHSS Admission 7 days after admission 14 days after 6.5％5.1±3.2 4.3±2.5 3.1±2.2 B 145＞6.5％-10.0％7.0±4.9*6.3±4.8*4.9±3.6*C 94＞10.0％8.5±5.6*#7.6±5.3*#6.9±5.8*#

2.2 出院后1、3、6個月隨訪及預后評價：HbA1c水平越高，改良Rankin評分越高，HbA1c＞10.0％組患者出院后1、3、6個月Rankin評分超過3分。見表2。

表2 不同糖化血紅蛋白各組出院后隨訪改良Rankin評分比較Table 2 M odified Rankin score of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

表2 不同糖化血紅蛋白各組出院后隨訪改良Rankin評分比較Table 2 M odified Rankin score of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

*P＜0.05 vs group A #P＜0.05 vs group B by q test

Groups n HbA1c e 6 month after discharge A 159≤Modified Rankin score 1 month after discharge 3 month after discharg 6.5％2.9±1.5 1.9±1.6 1.6±1.2 B 145＞6.5％-10.0％3.5±1.8*2.7±1.8*2.5±1.9*C 94＞10.0％3.9±2.0*#3.3±1.9*#3.2±1.8*#

2.3 出院半年內再次因急性腦梗死住院患者HbA1c水平：再次住院患者共22例，A組3例，B組10例，C組9例。再次入院患者測定HbA1c水平，HbA1c≤6.5％2例，HbA1c＞6.5％～10.0％13例，HbA1c＞10.0％7例。HbA1c≤6.5％者與＞6.5％者差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖結合的產物，是通過非酶促的血紅蛋白的糖基化而形成的一種血紅蛋白組分。其形成是不可逆的，其合成率與血液中的葡萄糖濃度直接成比例。HbA1c占總糖化血紅蛋白的60％～70％且結構穩定，它不斷積累并持續存在于紅細胞120d的生命周期中，故HbA1c在總血紅蛋白中所占的比例能夠反映測定前8～12周內平均血糖水平［2］。

本研究結果顯示，不同HbA1c水平各組發生急性缺血性腦卒中時，NIHSS及出院后1、3、6個月隨訪改良Rankin評分比較，HbA1c水平越高，改良Rankin評分越高，HbA1c＞10.0％組患者出院后1、3、6個月Rankin評分超過3分；半年內再發缺血性腦卒中患者中HbA1c≤6.5％者2例，HbA1c＞6.5％者20例，二者差異有統計學意義（P＜0.05）。提示發病前HbA1c越高，發生卒中時臨床癥狀及預后越差。二級預防時血糖控制差，再發腦梗死率增加。分析其原因為：①HbA1c以及其最終形成的糖基化終末產物的增加促進淋巴細胞、單核細胞轉移進入血管管壁，吞噬低密度脂蛋白膽固醇，進而形成泡沫細胞，導致粥樣斑塊形成，促進了動脈粥樣硬化發展［3-4］。隨著血管影像學檢查的發展，發現HbA1c水平高的患者顱內腦供血動脈多有狹窄，且病變程度較嚴重，導致腦血流儲備能力下降，側支循環差，發生腦卒中時病情較重，預后較差［5］。②糖基化產物活化單核細胞、巨噬細胞及血管內皮細胞產生多種細胞因子，促使血管平滑肌合成膠原蛋白減少。同時通過調高基質金屬蛋白酶活性，促進了膠原分解，削弱粥樣斑塊纖維帽的作用，使斑塊更易破裂。而且，糖基化產物增加，導致血管內皮細胞一氧化氮及前列環素產生減少，抗血小板聚集作用減弱，最終導致血栓形成［6］。③血液中HbA1c水平升高，導致血紅蛋白與氧的親和力上升而不易解離，引起腦組織缺氧，造成腦細胞損害［7］。④隨著血液中HbA1c水平的升高，粥樣斑塊不斷地在血管壁堆積，膠原纖維間過度共價交聯，引起血管硬化；同時一氧化氮的產生和釋放減少，增加蛋白激酶C和血栓素A2的水平，使一氧化氮依賴的環磷酸鳥苷減少，導致血管舒張功能障礙，動脈順應性減退［8］。⑤糖尿病伴有腦卒中時，高血糖水平導致卒中后血糖水平更高，腦細胞乳酸酸中毒可能性增加，加重腦細胞能量代謝障礙，導致腦水腫及腦組織損害，使腦組織壞死面積增大［9］。有文獻報道，隨著HbA1c的升高，缺血性腦損傷程度呈加重趨勢［10］。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中患者中，血液HbA1c水平與腦卒中的嚴重程度、急性期預后及增加再發缺血性卒中風險有關。監測HbA1c對于腦卒中的一級或二級預防具有重要臨床意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

CORRELATION OF GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN TO SEVERITY OF DISEASE AND OUTCOME IN ACUTE CEREBRAL INFARCTION PATIENTS

MA Jiangang，ZHANG Bing，CUILing，LIU Chunyan
（Department of Neurology，the First Hospital of Shijiazhuang，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China）

Objective The study was to explore the correlation of glycosylated hemoglobin（HbA1c）to the severity of disease and outcome of patients with acute cerebral infarction（ACI）.MethodsA total of 398 patientswith ACIwere included in the study.According to the HbA1c level，the patientswere divided to normal group（HbA1c≤6.5％），higher HbA1c 1 group（HbA1c＞6.5％-10.0％）and much higher HbA1c 2 group（HbA1c＞10.0％）.The severity and outcome of ACIpatients were observed.ResultsHigher HbA1c group and much higher HbA1c group suffered more severe condition and poorer prognosis of ACI than normal group.ConclusionHbA1c raises in the correlation with the severity and outcome of ACI.

diabetesmellitus；brain infarction；hemoglobins

R743.33

A

1007-3205（2013）08-0877-03

1 資料與方法

2013-07-12；

2013-07-30

馬建剛（1970-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學學士，從事神經內科疾病診治研究。（P＞0.05）。具有可比性。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.004

糖尿病是急性缺血性腦血管病的獨立危險因素。急性腦梗死時血糖升高可加重腦組織損害。但急性缺血性腦血管患者病前血糖水平能否預示腦卒中的嚴重程度及不良預后尚存爭議。血液中糖化血紅蛋白（glycolated hemoglobin，HbA1c）水平可以反映測定前2～3個月血糖平均水平，已經得到公認，成為血糖控制情況的觀測“金標準”。本研究通過對我院398例急性腦梗死患者血液中HbA1c測定分析，探討急性缺血性腦血管患者患病前的血糖水平對急性缺血性卒中患者病情及轉歸的影響。

1.1 一般資料：選取石家莊市第一醫院神經內科2010—2012年急性腦梗死患者398例，男性205例，女性193例，年齡36～79歲，平均（63±6）歲，其中合并高脂血癥患者257例，合并冠心病患者167例，合并高血壓患者286例，既往有腦卒中史患者56例；入院后檢測HbA1c，據HbA1c水平分為正常組（A組，HbA1c≤6.5％）159例，HbA1c升高組（B組，HbAlc＞6.5％～10.0％）145例，HbA1c顯著升高組（C組，HbA1c＞10.0％）94例，3組性別、年齡、不良嗜好、既往病史比較，差異均無統計學意義