兒童開放性股骨干及遠端骨骺骨折的外固定治療

呂貴榮，李 國，王傳洲

（畢節市人民醫院骨二科，貴州畢節551700）

下肢股骨及其遠端的骨骺骨折是兒童常見外傷和和致殘原因之一，目前臨床上采用90°-90°牽引法（90°-90°牽引法，即是髓、膝、踝三個關節均屈曲90°，在股骨下端做骨牽引，利用臀肌牽拉骨盆，使骨折復位。適用于伸直位牽引難以復位的病例）、Russel牽引、管形石膏結合使用法和石膏固定等方法治療兒童股骨骨折。對于超過6歲的兒童中，還可以采用鋼板接骨和EKüncher髓內釘內固定治療［1］。但臨床實踐中，由于其年齡的特點，早期不確切的固定造成骨折畸形愈合，同時開放性傷口處理困難，并發癥多，不利于觀察和護理［2］。90%以上的長骨骨折也都可以用外固定架進行治療，目前國內采用外固定治療兒童開放性股骨或者股骨遠端骨骺骨折的臨床應用較少［3-4］。因此，本院使用外部支架治療兒童開放性股骨干骨折和股骨遠端骺骨折，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月至2012年8月在本院骨科治療的57例開放性股骨干骨折和股骨遠端骨骺骨折的患兒。其中男42例，女15例；平均年齡為（6±3.4）歲。9例由于跌倒而受傷，其余的48例是由于交通事故而受傷。47例為股骨骨折，28例位于左股骨，19例位于右股骨；10例為股骨遠端骨骺骨折，根據骨骺損傷的Salter-Harris分類，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例。合并傷：合并創傷性體克2例，肢體其他部位骨折7例。患者受傷后在平均（16±13.2）h接受治療。所有患兒均無嚴重的腹腔、顱腦外傷，無骨髓炎、骨結核、骨腫瘤病史。

1.2 方法 （1）對于股骨干骨折采用閉合穿針復位固定。采用硬膜外麻醉，操作在C型臂透視引導下進行，先在骨折遠端牽拉下肢，然后手法進行骨折復位。在骨折線較遠端的前側和外側經皮穿入2枚克氏針，進針位置根據骨折的移位平面情況而定，如骨折在軸面上有交叉和移位，則外側進針位置應盡可能靠近骨折線，外側距離骨折線2～4cm，如移位發生在矢狀面，則前側的進針點盡可能靠近骨折線，其他各點離骨折線5～7cm。在進針過程中，通過透視加用遠端外牽引力，使股骨進一步恢復原有位置，不發生旋轉和錯位，在證實骨折對位對線達到復位要求后，安裝Orthofix外固定支架固定，再在骨折斷端穿入另外2枚克氏針，在透視下調整復位情況，然后旋緊固定桿上的螺母，使加壓裝置在骨折的各個方向都能均勻作用于骨折部位。對于復位不全仍有旋轉移位的股骨干骨折可在骨折線90°角度打入第5枚克氏針。最后固定連接桿。（2）對有遠端骨骺骨折患兒的治療。先在骨折近端固定2～3枚螺紋釘，跨膝關節遠端的脛骨干上端處固定2～3枚螺紋釘，然后連接外固定架，C型臂透視恢復股骨大體力線，可在股骨內側髁和外側髁處采用有限切開1cm切口，用克氏針撬撥C型臂透視復位，呈立體三維狀固定3枚克氏針于粉碎骨骺使其達到解剖復位，進針的過程中注意用2.0mm或2.5mm克氏針減少對骨骼板的損傷，使用單側外部固定支架或用半環架。對于有皮膚缺損可用維斯第（VSD）覆蓋，術前使用第1代頭孢菌素作為預防用藥。從術后第1天開始進行髖部和腿部股四頭肌運動。患者在1周后可以活動。之后間隔20d對患者進行檢查。在拆除支架前檢測關節運動，股骨長度和萎縮程度，并記錄下來。在放射證實愈合后拆除支架。

2 結 果

2.1 治療效果 本組57例患兒平均住院時間為（14.0±9.8）d，固定支架拆除時間為（55.0±42.0）d，平均隨訪期為（18.0±4.9）個月。治療過程中通過臨床和X線檢測中都未發現有骨折成角、旋轉不良和生長差異現象。所有患兒髖關節都能自由活動。當支架植入患者體內時，由于遠端骨折線而引起的疼痛，患兒均出現屈曲限制，且均在支架拆除后消失。

2.2 典型病例 患者1，男，7歲，因車禍傷致左側股骨干骨折。患兒術前、術后及術后第57天拆除外固定支架后的X射線照片（圖1），顯示術后骨折端對位對線良好。患者2，男，6歲，因交通傷致左股骨骨折。該患兒所使用的支架在植入30d時在另外一家醫院拆除，但由于拆除過早而引起再次骨折（圖2），再次行外支架固定。患者3，女，12歲，因跌傷致右側股骨髁粉碎性骨折。該患兒術前X線片（圖3A）和CT（圖3B），見股骨髁粉碎性骨折、骨骺損傷嚴重；術后X線正位片（圖3C）及側位片（圖3D）顯示骨折對位對線好，關節面平整。

圖1 典型左側股骨骨折外固定治療前后X線圖像

圖2 典型左側股骨骨折外固定治療前后及再次骨折X線圖像

圖3 典型右側股骨髁粉碎性骨折治療前后的影像學圖像

3 討 論

在國內多數醫院仍使用牽引聯合石膏或單獨使用石膏固定治療兒童股骨骨折，對股骨遠端骨骺骨折采用克氏針加管狀石膏外固定治療，但兒童骨折有其本身的生理特點，上述方法不僅固定不確切，產生畸形愈合，還不利于兒童的正常生理發育。因此，探索出一條新的符合兒童特點的股骨及骨骺骨折的治療方法，是兒童開放性股骨骨折治療的需要。結合兒童的生理特點，Sanctis等［5］開始使用含有伸縮復位和固定元件的外部支架治療了81例6歲以上兒童的82處股骨骨折，結果發現所有患兒骨折均愈合，其中1例成角超過10°，6例出現淺針道感染，平均住院時間僅為7.3d。治療中觀察到患兒都能很好地耐受支架，并且大部分患兒都能重返學校并進行一定的體能活動。本院在國內較早采用了外固定支架對兒童股骨和遠端骨骺骨折進行治療研究，數量居國內前列，結果發現，外固定支架不僅能使患兒住院時間縮短，其平均住院時間為（14.0±9.8）d，沒有開放性手術固定相關風險（感染、切口愈合差等），且關節旋轉不良和其他并發癥的發生率更低，同時外支架治療能使患兒盡早的返回學校進行學習和活動，對患兒的生理發育干擾也早少，這與Sanctis等［5］的結論基本一致。因此，本文認為使用外固定支架是治療兒童股骨干及遠端骨骺骨折的一種很好選擇。其原因為外固定在股骨骨折的治療上可以跨過骨折端，不破壞骨膜，有利于血運的建立和關節的活動，同時達到了確切的固定效果，對于骨骺骨折，可采用較細的克氏針而不影響骨骺的生長，是一種低損傷、高強度、穩定的固定方法，特別是對于兒童這一正在生長發育、活動較多的特殊人群。國外近年來對使用外固定支架也進行了多次臨床觀察，指出由于外部支架治療的并發癥更少且更輕，外部支架能使患者承重并提高早期股骨的承重能力，縮短住院時間，這種療法更為經濟［6］。因此，建議對股骨骨折改用外固定支架固定。有研究在住院時間、愈合時間和愈合率，以及一些并發癥的發生數據與本文結果相近［7］。

總之，外固定架這種治療模式的優勢在于100%的愈合率，更低的并發癥發病率，縮短住院時間［8-9］，使患者護理更加簡便，可以更早拆除支架，費用更低。因此，應用外部支架治療兒童開放性股骨干和遠端骨骺骨折比傳統的治療模式（如切開復位內固定）更有優勢。

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