1例彌漫性化膿性全腹膜炎患者的抗感染治療及藥學監護

李 飛，岳建農，鄒 澤，李 娜，王淋麗

（黔江中心醫院藥學部，重慶黔江409000）

彌漫性化膿性全腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎，源于腹腔臟器感染、壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發熱和白細胞（WBC）升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克?，F以1例彌漫性化膿性全腹膜炎患者為例，分析患者的抗感染治療，并為其制定個體化的藥學監護方案。

1 臨床資料

患者，男，65歲，體質量54kg，因“腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便2d”于2010年10月24日入院?；颊?d前，無明顯誘因出現中下腹痛，呈持續性脹痛，肛門停止排氣和排便，惡心嘔吐，嘔吐物為內容物，嘔吐數次，非噴射性，無頭暈、頭痛、畏寒、發熱，無胸悶及呼吸困難，未予以重視，未做任何處理，后患者癥狀加重入院?；颊呒韧w健，否認傳染病和慢性病史，否認食物及藥物過敏史，否認外傷及手術、輸血史。吸煙（草煙50g／d持續30年），飲白酒500g／d持續30年。入院時查血常規，WBC：10.63×109／L；NEUT%：95.2%，余未見異常。入院診斷：腹痛待查，（1）腸梗阻；（2）腸系膜栓塞。

2 病情進展及治療情況

10月24日，患者查體：腹部明顯膨隆，腹壁張力較高，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，腸鳴音未聞及?；颊吣壳盁o腹膜炎體征，僅表現為腹脹，暫無手術指征，保守對癥治療，胃腸減壓，密切觀察腹部體征，經驗性暫給予頭孢哌酮／舒巴坦4g靜脈滴注，每日1次，甲硝唑1g靜脈滴注，每日1次抗感染。

10月25日，患者腹部立臥位片提示：膈下游離氣體，考慮腹腔臟器穿孔。目前需急診行剖腹探查術，根據手術中探查情況決定手術方式，做好手術準備。術中見腹腔內大量淡黃色及稀大便，約1 000g，吸出大便用生理鹽水及甲硝唑沖洗，見乙狀結腸折返處有一直徑3cm破口，行瘺口修補，橫結腸造瘺術，手術順利。術后給予頭孢哌酮／舒巴坦4g靜脈滴注，每日1次，甲硝唑1g靜脈滴注，每日1次抗感染。禁飲禁食，氨基酸營養支持，止血，補充電解質等對癥治療。術后轉入ICU治療。

10月30日，為術后第5天，患者精神差，述腹部不適，全腹膨隆，腸鳴音1～3次／分鐘，腹部仍明顯張力，壓痛不明顯。查血常規，WBC：22.77×109／L，NEUT%：82.44%，體溫：38.8℃，患者目前存在感染，加強切口換藥，上報院感，行培養聯合藥敏試驗。目前加強抗感染治療，頭孢哌酮／舒巴坦4g靜脈滴注，每日2次，奧硝唑0.5g靜脈滴注，每日2次抗感染。

11月3日，為術后第8日，患者精神仍差，查體：全腹仍膨隆，腸鳴音7次／分鐘。行腹腔引流液培養結果提示：大腸埃希菌和鶉雞腸球菌生長，藥敏試驗：大腸埃希菌對泰能、頭孢吡肟敏感；鶉雞腸球菌為泛耐藥細菌。查血常規，WBC：28.02×109／L，NEUT%：89.46%，體溫：39.1 ℃。請臨床藥師會診后調整了抗感染治療方案：亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，每8小時1次，夫西地酸0.5g靜脈滴注，每8小時1次，氟康唑0.4g靜脈滴注，每日1次。

11月5日，為術后第10天，患者精神可，神志清楚，患者腸鳴音正常，腹脹明顯緩解。查血常規，WBC：17.16×109／L，NEUT%：77.31%，體溫：37.5℃，患者目前抗感染治療有效，繼續抗感染治療。

11月9日，患者精神可，出現神志恍惚，自言自語等癥狀，患者體溫已正常，腹部腸鳴音正常，腹部膨隆緩解，患者11月7日已進食流質飲食，進食后無不適。復查血常規，WBC：14.27×109／L，NEUT%：70.98%，目前患者抗感染治療有效，治療上停用泰能，改為頭孢吡肟1g靜脈滴注，每8小時1次。

11月12日，為術后第17天，患者精神可，神志清晰，飲食好。查體：生命體征平穩，血壓正常，結腸旁溝引流管被患者自行拔出，未見出血及流液。血常規，WBC：8.35×109／L，NEUT%：61.52%。今日停用抗菌藥物?；颊呖垢腥局委熕幬锉砑把Ｒ幖绑w溫表分別見表1、2。

表1 患者抗感染藥物表

表2 血常規及體溫表

3 討 論

3.1 抗感染治療評價 患者腹部CT提示空腔臟器穿孔破裂。急行腹腔探查術，術中見腹腔內大量柑橘及稀大便，小腸、結腸、網膜水腫明顯，表面附有膿胎。術中取出大便，吸出膿液，行行瘺口修補，橫結腸造瘺術。以屬于感染范疇。有使用抗菌藥物指征。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》腹膜炎常見的致病菌包括：大腸桿菌等腸桿科細菌、腸球菌和擬桿菌等厭氧菌的混合感染。在給予抗感染治療前應盡可能留取相關標本送培養，獲得病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。應盡早地開始經驗性治療，經驗性治療需選擇能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌及脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。患者開始經驗性治療前并沒有留取標本送培養，在經驗性治療5d，因抗感染治療效果不好后，才留取腹腔引流液做細菌培養聯合藥敏試驗。經驗性治療后再做培養會影響細菌培養的結果，影響抗感染治療的療效。

患者經驗性抗感染治療時使用頭孢哌酮／舒巴坦聯用替甲硝唑，頭孢哌酮／舒巴坦為三代頭孢菌素和β-內酰胺酶抑制劑組成的復方制劑，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和部分厭氧菌較敏感。頭孢哌酮／舒巴坦聯用替硝唑抗菌譜幾乎能覆蓋腹腔感染的可能的致病菌?；颊呓涷炐灾委煏r頭孢哌酮／舒巴坦和甲硝唑1d只給藥1次，給藥方案欠妥，頭孢哌酮／舒巴坦為時間依賴性抗菌藥物，每日需給藥2次，按說明書要求，甲硝唑每日需要給藥2～3次。

患者培養聯合藥敏試驗結果培養出大腸埃希菌和鶉雞腸球菌生長，藥敏試驗：大腸埃希菌對只泰能、頭孢吡肟敏感，對頭孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星等耐藥；鶉雞腸球菌為泛耐藥。請臨床藥師會診后，指出患者頭孢哌酮／舒巴坦已經耐藥，立即停用頭孢哌酮／舒巴坦，改為亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，每8小時1次，抗感染，鶉雞腸球菌為泛耐藥，有文獻報道鶉雞腸球菌對夫西地酸中度敏感，本院檢驗科未對夫西地酸進行藥敏試驗，夫西地酸鈉通過抑制細菌的蛋白質合成而產生殺菌作用，對一系列革蘭陽性細菌有強大的抗菌作用，故臨床藥師建議使用夫西地酸靜脈使用0.5g每天3次。

患者使用亞胺培南西司他丁鈉6d后，患者出現神志恍惚，自言自語等癥狀，考慮很可能為使用亞胺培南西司他丁鈉的中樞系統不良反應，立即上報不良反應中心，停用亞胺培南西司他丁鈉，改為對大腸埃希菌同樣敏感的頭孢吡肟抗感染，停藥后患者癥狀緩解。

3.2 藥學監護要點 回顧患者的抗感染用藥，患者入院后立即針對腸桿科細菌、腸球菌和擬桿菌等厭氧菌，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4g靜脈滴注，每日1次，甲硝唑1g靜脈滴注，每日1次進行經驗性治療，患者肝腎功能正常，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可以按治療劑量使用，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應包括胃腸道反應、過敏反應、肝臟毒性、血液不良反應等，患者使用頭孢哌酮／舒巴坦10d，告知醫師使用期間應復查肝、腎功能及血常規凝血酶原時間，告知患者用藥期間應禁止飲酒和服用含乙醇的藥物或食物。

患者培養聯合藥敏試驗結果培養出大腸埃希菌和鶉雞腸球菌生長，大腸埃希菌只對泰能、頭孢吡肟敏感，鶉雞腸球菌為泛耐藥，臨床藥師會診后建議停用頭孢哌酮／舒巴坦和奧硝唑，改用亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，每8小時1次、夫西地酸鈉0.5g靜脈滴注，每8小時1次抗感染。亞胺培南西司他丁鈉為廣譜的抗菌藥物，亞胺培南對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及厭氧菌均有很強抗菌作用，西司他丁為腎脫氫肽酶Ⅰ抑制劑，本身不具有抗菌作用，但是，西司他丁可阻礙腎脫氫肽酶Ⅰ對亞胺培南的水解，阻斷亞胺培南在體內的代謝，保護亞胺培南在腎臟中不被破壞，減少亞胺培南的代謝并減輕藥物的腎毒性。亞胺培南西司他丁鈉每日用量在2g以上，以及既往有中樞神經系統疾病或腎功能減退者用藥后可能出現中樞神經系統不良反應，患者每日用量共為3g，用藥6d后出現神志恍惚，自言自語等癥狀，故藥師建議立即停藥，改為頭孢吡肟繼續抗感染治療。由于長期使用亞胺培南西司他丁鈉容易造成二重感染，患者使用亞胺培南西司他丁鈉前已經抗感染治療數日，故臨床藥師建議使用氟康唑首劑0.4g，后每日0.2g靜脈滴注預防真菌感染。由于亞胺培南西司他丁鈉有肝腎毒性、血液系統不良反應，故在用藥期間，臨床藥師建議定期監測患者肝腎功能、血常規及凝血酶原時間的相關檢查。

患者培養聯合藥敏試驗培養出來的鶉雞腸球菌為泛耐藥，但檢驗科未對夫西地酸進行藥敏試驗，根據相關文獻報道及夫西地酸的抗菌譜，選擇使用夫西地酸抗感染。夫西地酸鈉為強堿弱酸鹽，易溶于水，但夫西地酸難溶于水。在pH7.4的溶液體系中電離度最高，低于該值易出現沉淀。故使用夫西地酸鈉時告知護理人員必須使用所附的無菌緩沖溶液溶解，將所附緩沖溶液用完且藥物充分溶解后，才能用生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈輸注。并告知護理人員使用時不可與全血、氨基酸溶液和含鈣溶液混合使用。由于靜脈注射夫西地酸鈉容易導致血栓性靜脈炎和靜脈痙攣，臨床藥師告知護理人員每0.5g夫西地酸每瓶靜脈輸注時間不應少于2～4h，而且應輸入血流良好、直徑較大的靜脈，或中心靜脈插管輸入，以減少發生血栓性靜脈炎和靜脈痙攣的危險。

本文通過分析1例彌漫性化膿性全腹膜炎患者的抗感染治療方案，以及為患者提供藥學監護，可以看出藥學監護是藥師為患者提供的直接的、負責的、與藥物有關的監護，目的是保證病人用藥安全、有效。醫院藥學的全部活動應建立在以患者監護為中心的基礎上，以最大限度地改善患者身心健康為目標，才能承擔起監督、執行、保護患者用藥安全、有效的社會責任。

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