TST術(shù)治療混合痔的臨床療效觀察

戢 敏，杜勇軍，陳 敏，康 健，黃德銓△

（1.河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸科，石家莊050000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，成都610072）

痔是肛腸科常見病、多發(fā)病之一，對(duì)于反復(fù)出血的Ⅱ度以上內(nèi)痔或混合痔目前常用的治療手段仍以手術(shù)為主。現(xiàn)將采用選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）治療混合痔52例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3～6月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者104例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各52例。治療組行TST術(shù)，其中，男25例，女27例；年齡29～76歲，平均51.0歲，病程2～20年，Ⅱ度12例，Ⅲ度26例，Ⅳ度14例。對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)，其中，男26例，女26例；年齡26～72歲，平均年齡50.7歲，病程3～25年；Ⅱ度15例，Ⅲ度25例，Ⅳ度12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在25～80歲之間，女性病例應(yīng)未婚；（2）無合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者以及中樞神經(jīng)疾病、精神疾病患者。兩組患者性別、年齡、痔病分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前正常清淡飲食，術(shù)晨清潔備皮，以500 mL肥皂水清潔灌腸，先于左側(cè)臥位屈髖屈膝行腰俞穴麻醉，麻醉顯效后轉(zhuǎn)膀胱截石位。

1.2.2 手術(shù)操作 治療組以0.5%的聚維酮碘紗布常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪孔巾，消毒肛管及直腸下段。先用手指擴(kuò)肛，再用內(nèi)導(dǎo)管配合肛門鏡擴(kuò)肛。暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的肛門鏡（單開式、雙開式和三開式）。將肛門鏡表面涂上液狀石蠟后整體置入肛門，可左右適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肛門鏡以調(diào)整其位置，充分顯露痔核，于3、9點(diǎn)位肛緣皮膚各縫合1針以固定好肛門鏡，拔除內(nèi)導(dǎo)管。用強(qiáng)生“2-0”帶針線，于齒線上3～4 cm范圍內(nèi)進(jìn)行荷包縫合，對(duì)于脫垂較嚴(yán)重的痔核，可選擇上述范圍內(nèi)的偏低位置進(jìn)針，提升效果較好。若選用的是單開式肛門鏡則不一定需要打結(jié)，于吻合器兩側(cè)孔道分別引出線的兩端即可；雙開式肛門鏡則最好打結(jié)固定后再旋緊吻合器；若痔核在3個(gè)及以上者選擇三開式肛門鏡，在肛門鏡視窗內(nèi)黏膜下層行分段荷包縫合，一般先縫合3、7點(diǎn)位后在縫合線上掛一帶線再縫合11點(diǎn)位。仔細(xì)檢查TST一次性吻合器有無損壞，旋轉(zhuǎn)吻合器的尾翼，取走塑料隔板，將吻合器頭部順著肛門鏡的軸線置入直腸內(nèi)，并將頭部伸入縫合線的上端，盡量牽拉荷包線，以使盡可能多的脫垂黏膜進(jìn)入吻合器的切割槽內(nèi)，收緊荷包縫線并打結(jié)，再將掛線打結(jié)，用帶線器通過吻合器側(cè)孔道勾出荷包線和帶線的末端，并將其用血管鉗夾住。助手輔助固定肛門鏡，術(shù)者將吻合器與肛門鏡盡量持續(xù)維持在同一軸線上，持續(xù)牽拉縫合線及帶線的同時(shí)旋緊吻合器的尾翼至保險(xiǎn)刻度。順著收緊的力慢慢將吻合器送入肛門鏡內(nèi)，擊發(fā)吻合器，聽到清脆的“咔嚓”聲后，維持固定吻合器在關(guān)閉狀態(tài)30～60s，然后反向旋轉(zhuǎn)吻合器尾翼半圈，緩慢取出吻合器。若為女性患者最好配合陰道指診，確認(rèn)陰道后壁完整后再擊發(fā)吻合器。檢查切下的黏膜組織的數(shù)目和大小，并送病檢。先剪斷黏膜橋，在肛門鏡內(nèi)導(dǎo)管的輔助下，適當(dāng)左右旋轉(zhuǎn)肛門鏡以充分暴露剪斷的“耳朵型”黏膜橋斷端，依次結(jié)扎或“8”字縫扎黏膜橋斷端，仔細(xì)檢查吻合口，若有出血，可用“3-0”可吸收線“8”字縫扎止血。查無活動(dòng)性出血后，退出肛門鏡，若有個(gè)別外痔提升效果不佳者，可予輔助外痔剝離或切除術(shù)。予凡士林油紗及吸收性明膠海綿塞肛，置入熊珍栓，塔紗壓迫，膠布固定，術(shù)畢安返病房。

對(duì)照組以0.5%的聚維酮碘紗布常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪孔巾，消毒肛管及直腸下段。鉗夾外痔頂端，從外痔外緣向肛管內(nèi)做倒“V”字形切口，血管鉗提起皮瓣，剝離皮下外靜脈叢至齒線附近，提起已游離的外痔，用血管鉗鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部，以“2-0”帶針線在血管鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎，如結(jié)扎的痔核較大，可減去部分殘端；同法處理其余部位痔核；視切口情況決定是否縫扎止血。查無活動(dòng)性出血后，凡士林油紗及吸收性明膠海綿塞肛，置入熊珍栓，塔紗壓迫，膠布固定，術(shù)畢安返病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后情況及不良反應(yīng)比較見表1～2。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 恢復(fù)工作時(shí)間（d）治療組 52 6.58±1.34＊ 7.98±1.27＊ 11.72±2.29＊對(duì)照組52 14.79±2.93 10.23±1.86 21.41±3.66

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討 論

本研究顯示，治療組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門疼痛、肛門水腫、便中帶血、術(shù)后切口滲血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常工作時(shí)間方面明顯優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在尿潴留、肛門會(huì)陰墜脹、手術(shù)有效率及術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。外剝內(nèi)扎術(shù)是一種建立在痔形成的“靜脈曲張學(xué)說”基礎(chǔ)上的手術(shù)方式，療效確切，但因其痛苦大、愈合慢、并發(fā)癥多、對(duì)肛門功能影響大等缺點(diǎn)，越來越不易被患者所接受。1998年意大利學(xué)者Longo［2］根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”經(jīng)肛門吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）用來治療脫垂性痔，是痔瘡的治療史上的一個(gè)新的里程碑。TST術(shù)［3］是在繼承PPH 術(shù)“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論基礎(chǔ)上，利用特制的吻合器，選擇性切除齒線上約2 cm寬的直腸黏膜及黏膜下層組織，同時(shí)將斷端進(jìn)行吻合，使脫垂、移位的肛墊組織向上牽拉、懸吊，以恢復(fù)其正常的解剖位置，從而有效達(dá)到了緩解痔核脫出的各種癥狀；同時(shí)切斷了位于黏膜下層供給痔的動(dòng)脈，痔核因供血量減少，于術(shù)后2周左右逐漸萎縮，可減輕術(shù)后大便與黏膜斷端的摩擦，減少了術(shù)后痔核出血的概率；因選擇性切除直腸黏膜及黏膜下組織，保留了肛墊的正常解剖結(jié)構(gòu)［4］，恢復(fù)肛門的自制排便功能，避免了術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、精細(xì)控便功能［5］障礙等并發(fā)癥的發(fā)生；直腸黏膜與黏膜下層的切除和吻合口位于齒狀線上約1.5 cm的區(qū)域，此處感受神經(jīng)極少［6］，同時(shí)避免對(duì)肛管皮膚和黏膜層的外科損傷，可明顯減輕術(shù)后肛門疼痛和水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，TST治療混合痔療效與外剝內(nèi)扎術(shù)相似。與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，TST術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［2］Longo A.Treatment of haemorrhoid disease by reduction of muscosa and haem orrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure［C］.Rome：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998.

［3］成川江，王啟，吳韜，等.TST手術(shù)治療痔病的臨床療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（4）：240-242.

［4］林宏城.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療痔病的臨床研究［D］.廣州：中山大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010.

［5］張東銘.痔的現(xiàn)代概念及解剖生理學(xué)基礎(chǔ)［J］.大腸肛門病外科雜志，2000，6（3）：4-11.

［6］張東銘.痔病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：9.