高危型人乳頭瘤樣病毒DNA檢測在宮頸癌早期篩查中的作用

李小華，王俊然，冬國友，劉志英

（河北省唐山市婦幼保健院：1.病理科；2.外科 063000）

宮頸癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，也是目前為止少數可以進行早期篩查的惡性腫瘤之一。傳統的宮頸癌篩查方法主要采用宮頸細胞學檢查。近年來流行病學和生物學資料已經證明，生殖道高危型人乳頭瘤樣病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）持續感染是導致宮頸癌的主要原因［1-3］。所以，HR-HPV DNA檢測近年來在宮頸癌的早期篩查中逐漸得到重視。現將本院對HR-HPV DNA檢測在宮頸癌的早期篩查中的作用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2011年12月在本院進行宮頸癌早期篩查為非典型性鱗狀細胞（atypical squamous cells of undetermined significangce，ASC-US）的患者5 000例，隨機分為兩組，每組2 500例。A組年齡18～64歲，中位年齡34歲，進行重復細胞學檢查，3個月后復查液基細胞學，如陽性（ASC-US及以上病變）進行陰道鏡下多點活檢，陰性者6個月后再次復查液基細胞學。B組年齡19～65歲，中位年齡35歲，進行HR-HPV DNA檢測，陽性者進行陰道鏡下多點活檢，陰性者進行定期隨訪。

1.2 方法

1.2.1 液基細胞學檢查 標本經RSP 5051AutoCyte PREP（TriPath imaging，Inc.America）程序化處理，制成直徑為1.3 cm的薄層細胞涂片，巴氏染色。

1.2.2 HR-HPV DNA檢測 采用第2代雜交捕獲方法，試劑由美國Digene公司提供。

1.2.3 重復細胞學檢查流程 3個月后復查液基細胞學，如陽性（ASC-US及以上病變）即進行陰道鏡下多點活檢，如陰性則6個月后再次復查液基細胞學，如陽性即進行陰道鏡下多點活檢，陰性者則進入正常篩查程序。

1.2.4 評價方法 HR-HPV DNA檢測陽性或重復細胞學檢查陽性者行陰道鏡下多點活檢，進行病理組織學檢查。組織學診斷標準參照WHO腫瘤分類及診斷標準系列之乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學［4］。將宮頸病變分為宮頸上皮內瘤變Ⅰ級（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅠ）、宮頸上皮內瘤變Ⅱ級（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅡ）、宮頸上皮內瘤變Ⅲ級（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅢ）和宮頸癌。組織學診斷為CINⅠ及以上病變的視為組織學檢查陽性。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行統計學數據分析，組間比較采用χ2檢驗和F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 重復細胞學檢查結果 3個月后復查，細胞學檢查陽性患者1 193例，陰性患者1 307例。陽性者進行陰道鏡下多點活檢，結果組織學診斷陽性739例。1 307例細胞學檢查結果陰性患者6個月后再次復查，結果32例診斷細胞學陽性。對其進行陰道鏡下多點活檢，結果組織學診斷陽性24例。重復細胞學檢查病變檢出率為30.52%。

表1 HR-HPV病毒負荷量與各級別宮頸病變的關系（±s）

表1 HR-HPV病毒負荷量與各級別宮頸病變的關系（±s）

▲：P＜0.05，與慢性炎癥比較；＃：P＜0.05，與CINⅠ比較。

病變 n HR-HPV負荷量（pg／mL）422 167.3±137.9 CINⅠ 511 363.2±258.1▲CINⅡ 287 569.5±337.8▲＃CINⅢ 151 614.1±325.7▲＃鱗癌 3 622.3±319.7▲＃慢性炎癥

2.2 HR-HPV DNA檢測結果 陽性1 374例，陰性1 126例。陽性者進行了陰道鏡下多點活檢，其中952例組織學診斷陽性；陰性者進行了定期隨訪，隨訪1年未發現CIN。高危型HPV-DNA檢測病變檢出率（38.08%）顯著高于重復細胞學檢查方法的檢出率（30.52%），P＜0.05。

2.3 HR-HPV負荷量與宮頸病變嚴重程度的關系 ASC-US加HR-HPV DNA檢測陽性在陰道鏡下行多點活檢后各級別宮頸病變HR-HPV負荷量情況見表1。

3 討 論

宮頸癌的篩查主要采用脫落細胞學檢查。目前，有研究報道，細胞學報告陽性患者的處理建議分為：（1）不典型鱗狀上皮細胞不除外高級病變、低級別鱗狀上皮內病變及更嚴重病變患者直接進行陰道鏡下活組織檢查。（2）ASC-US患者進行定期細胞學復查［5］。目前普遍采用的復查流程是3個月進行細胞學復查，陽性者進行陰道鏡下活檢，陰性者6個月后再次復查，兩次復查陰性后即轉入正常篩查程序。這種方法的弊端在于患者在等待復查期間將承受巨大的心理壓力，造成一定的負面影響，同時由于ASC-US中存在大約10%～20%的CINⅡ及更嚴重病變［6］，等待復查期間有可能會出現病變的進一步發展，從而延誤治療。所以，找到一種更為快速有效的對ASCUS患者的分流方法成為必要。

近年多項研究已經證明，HR-HPV持續感染是宮頸高級別CIN和宮頸癌發生的必要條件［7］，這就使宮頸癌的病原學檢查成為可能。HR-HPV DNA檢測近年來越來越多地被應用于宮頸癌及其癌前病變的早期篩查，但由于大多數女性在感染HR-HPV后都會依靠自身的免疫力清除病毒，只有極少數患者會持續感染最后發展成為CIN和宮頸癌，所以，HR-HPV DNA檢測陽性的患者大部分細胞學檢查并無異常，這就使得HR-HPV DNA檢測的應用受到限制。TBS系統中ASC-US的診斷包括了一部分的良性反應性病變和宮頸上皮內瘤變，而良性反應性病變均與HR-HPV感染無關，所以，在ASC-US患者中進行HR-HPV DNA檢測能夠準確地排除反應性病變，提高宮頸病變的檢出率。本研究表明，HR-HPV DNA檢測較重復細胞學檢查宮頸病變的檢出率明顯提高。且在ASC-US回報后立刻可以進行HR-HPV DNA檢測，避免了長期等待復查引起的負面影響。所以，對ASC-US患者采用HR-HPV DNA檢測進行分流是一種高效快速的方法，應逐步推廣和使用，以提高宮頸癌和癌前病變的早期篩查效果。

對于HR-HPV負荷量是否與宮頸病變程度呈正相關，各位學者的研究結果并不一致。2001年Sun等［8］研究發現，隨著HR-HPV負荷量的增加，宮頸病變的嚴重程度明顯升高。而Andersson等［9］研究顯示，HR-HPV負荷量與CIN病變級別沒有關系。本研究檢測13種HR-HPV的病毒負荷量所得結果與文獻［8］的報告相似，宮頸癌及CIN的HR-HPV負荷量都明顯高于慢性宮頸炎，CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌的HR-HPV負荷量明顯高于CINⅠ，提示隨著HR-HPV負荷量的增高，宮頸病變嚴重程度也有逐漸加重的趨勢，可能是高負荷量的HR-HPV對機體的持續長時間的感染，而這種持續感染導致了宮頸病變嚴重程度的增加。本研究還發現，在CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌各組之間，HR-HPV負荷量盡管有逐漸上升的趨勢，但差異無統計學意義。本研究顯示，在發病初期HR-HPV負荷量越高越容易導致細胞惡性轉化的啟動，病變程度也就越重。但當病變發展到一定程度后，細胞的惡性轉化已不再依賴高負荷量的HR-HPV。也就是說HR-HPV作為宮頸癌及癌前病變發生的啟動因子在腫瘤的發生階段其負荷量水平直接導致了病變的嚴重程度，而在腫瘤的后期發展階段已不再起主要作用。

但本研究也發現，不同級別宮頸病變其HR-HPV負荷量的數值分布重疊較大，這使得無法應用HR-HPV負荷量數值的高低準確判斷宮頸病變的嚴重程度。這可能與本研究中的標本沒有進行嚴格的細胞數量的校正有關。提示對標本取材進行嚴格的標準化操作、對標本的檢測進行嚴格的細胞數量校正，有可能會幫助準確的預測宮頸病變的嚴重程度。

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［4］Fatten A，Tavassoli Peter D.Tumours of the breast and female genital organs［M］.Beijin：People′s Medical Publishing House，2006：334-339.

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［6］The ALTS Group.Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1383-1392.

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［9］Andersson SS，Mints M，Lewensohn-Fuchs I，et al.Type distribution，viral load and integration status of high-risk human papillomaviruses in pre-stages of cervical cancer（CIN）［J］.Br J Cancer，2005，92（12）：2195-2200.