肝內周圍型膽管細胞癌的CT及MRI診斷價值

雷友華，肖智博

（1.重慶市開縣人民醫院放射科 405400；2.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科 400016）

肝內周圍型膽管細胞癌（intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC）是指起源于Ⅱ級以上肝內膽管至赫令氏管的膽管上皮癌，屬于原發性肝癌的一種少見組織學類型，惡性度高，起病隱匿，臨床表現無特異性，臨床誤診率較高，早期診斷和手術切除病灶對提高IHPCC患者的生存率至關重要。關于IHPCC的CT、MRI診斷研究文獻報道也較多，但關于二者在診斷IHPCC的對比研究報道甚少。本文回顧性分析24例IHPCC患者的CT、MRI影像資料，旨在探討多排螺旋CT及高場MRI對IHPCC的診斷和鑒別診斷價值及二者在診斷中的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月至2011年6月在重慶醫科大學附屬第一醫院經手術或穿刺活檢病理檢查證實的IHPCC患者24例，其中男14例，女10例，年齡28～76歲，平均58.8歲。臨床表現：右上腹脹痛13例，黃疸6例，畏寒發熱3例，2例體檢發現。既往有乙型肝炎病史2例，肝內膽管結石病史5例，膽管手術病史2例。實驗室檢查：甲胎蛋白檢查陽性1例，糖類蛋白-199升高者3例。

1.2 方法

1.2.1 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT機，全視野軸位螺旋式掃描。被檢查者空腹，掃描前口服清水500～800mL；掃描范圍自膈頂以上2cm至腎臟下緣，掃描層厚5mm，層間距5mm，重建層厚0.625mm。掃描條件為電壓120Kv，電流340Am。平掃后肘前靜脈注入60～80mL非離子造影劑優維顯370，速率4mL／s；生理鹽水40～80mL，速率4mL／s。應用Smart prep掃描方式，監測腹腔干發出水平腹主動脈，在腹主動脈閾值達到150Hu啟動動脈期掃描，18s后啟動門靜脈期掃描，肝靜脈期與門靜脈期掃描時間間隔為60s，必要時180s后加掃延遲期。

1.2.2 采用GE Signa HD 3.0TMR系統，8通道相控陣體線圈。軸位T2WI采用呼吸觸發快速自旋回波序列（fast spin echo，FSE），抑脂序列，層厚6～8mm，層間距1～2mm，TR／TE＝6 600／86ms，NEX＝2；冠位T2WI采用單次激發快速自旋回波序列（single-shot fast spin-echo，SS-FSE），TR／TE＝2 080／70ms，NEX＝0.54；軸位T1WI采用快速擾相梯度回波序列（fast spoiled gradient echo sequence，FSPGR）同／反相位，TR／TE＝160～190ms，翻轉角80，層厚5～6mm，層間距1 mm，NEX＝0.69。擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用回波平面（spin-echo echo planar imaging，SE-EPI）序列，擴散敏感系數b值為（0，800）s／mm2，TR／TE＝5 700／61.9 ms；NEX＝8，層厚5mm，層間距1mm。增強掃描對比劑為Gd-DTPA，注射劑量15mL，流速2mL／s，掃描序列選用肝臟容積加速采集（volume acceleration，LAVA）技術，以軸位為主，門靜脈期后加掃冠狀位。動脈期、門靜脈期延遲掃描時間分別為20～25、60～70、180～300s。

1.3 圖像分析及數據測量 掃描數據分別傳送各自后處理工作站。（1）觀測病灶部位、大小、形態、伴隨征象，與周圍組織血管關系；平掃及增強掃描密度／信號及其變化特征。（2）CT后處理工作站行多平面重建（multi-planar reformation，MPR）從不同角度顯示腫瘤及其與周圍組織血管之間關系。MRI后處理工作站主要測量病變區和正常肝實質區表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）：利用 ADW4.2圖像處理工作站，選擇同樣大小感興趣區（region of interest，ROI），將ROI置于病灶實質部分，于3個連續層面各取一個ROI，記錄ADC值，取其平均值。再以同樣大小ROI在上述三個同層面測量正常肝實質ADC值，取其平均值。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，計數資料采用t檢驗，檢驗水準ɑ＝0.05。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

22例為單發，2例多發，各見1子灶。病灶位于肝左葉16例，肝右葉5例，跨葉生長3例，瘤體直徑2.2～10.6cm，邊界不清。15例病灶呈類圓形，其中7例伴淺分葉，余9例呈不規則形。門靜脈受侵8例，其中2例門靜脈癌栓形成，肝門區淋巴結腫大4例。肝內膽管擴張6例，肝內膽管結石4例，肝葉萎縮4例，局部肝輪廓凹陷3例。

24例病灶CT平掃均為低密度，邊界不清晰。增強掃描動脈期：2例呈不均勻明顯強化，4例未見強化，周邊輕度不完全強化7例，邊緣呈連續薄環狀強化11例，6例中央呈網格狀或結節狀強化；門靜脈期：環形強化18例，呈漸進性填充中度強化，6例呈不均勻輕-中度強化；延遲期：病灶強化不均勻，16例持續強化高于肝實質，8例強化程度低于肝實質，13例病灶中心填充強化呈片狀、網格狀及結節狀，11例中心未強化（圖1）。其中，18例MRI檢查病例，12例病灶T2WI呈不均勻稍高信號，周圍稍高、中央等低、邊緣模糊，6例呈高信號；T1WI均呈不均勻低信號。12例病灶動脈期呈厚環、薄環或花邊狀輕中度強化，6例中心可見網格狀強化，5例病灶周圍肝實質內出現淡霧狀強化；門靜脈期及延遲期強化范圍均向中心擴展，平掃T2WI中心所見低信號區均出現不同程度強化，12例中心區呈網格狀或結節狀延遲強化，6例中心未見強化（圖2）。

圖1 IHPCC患者肝右前葉GE LightSpeed 64排螺旋CT掃描圖像

圖2 IHPCC患者肝右前葉MRI掃描圖像

DWI各例均呈不均勻高或稍高信號，14例中心見低信號區。測得病變區 ADC值：（1.36±0.11）×10-3mm2／s，正常肝實質 ADC值（1.22±0.14）×10-3mm2／s；t＝0.89，P＞0.05，差異無統計學意義。

3 討 論

IHPCC的發病機制尚不完全清楚，目前多數學者認為與長期的肝內膽管結石合并感染、硬化性膽管炎、華支睪吸蟲感染、先天性膽管囊腫等有關。本組4例合并膽管結石。IHPCC的生長方式有3種類型：腫塊型、浸潤狹窄型和腔內型，臨床上以腫塊型最常見。

3.1 CT和MRI平掃特征 多層螺旋CT掃描已經廣泛用于肝臟疾病檢查［1］，IHPCC在CT上多表現為類圓形實性或囊實性無包膜團塊，呈等或略低密度，邊界不清，邊緣不規則，腫瘤浸潤性生長，內部大量纖維組織存在，致肝葉萎縮，肝內膽管擴張、結石，腫瘤位于肝緣牽拉回致肝被膜回縮凹陷，局部肝臟萎縮等。MRI平掃T2WI比T1WI更容易發現病灶，T2WI在檢出肝內小衛星灶方面優于CT增強掃描［2-3］。IHPCC在T2WI邊界較清晰，周邊部多呈高或稍高信號，中心可見局灶性片狀、條狀或星芒狀低信號區，提示中心富含纖維組織，反映了膽管癌的組織學特點，具有一定特征性［4-5］。當病灶內出現壞死灶或黏液湖時，則在T1WI呈明顯低信號，T2WI呈明顯高信號，可以此鑒別，本組12例可見此典型征象。MRI平掃綜合運用多序列多種加權成像方法能清晰顯示腫瘤邊界，反映出腫瘤內部組織構成，較CT平掃具有明顯優勢。CT平掃在顯示肝內膽管結石方面較MRI直觀。

3.2 CT和MRI增強特征及病理學基礎 IHPCC組織成分的比例和分布的差異性決定了增強表現的復雜多樣性，其CT與MRI增強表現基本相同，動脈期周邊部出現環狀、花邊狀強化，中心無強化或出現網格狀、索條狀或羽毛狀強化，門靜脈期強化范圍向中心擴展，延遲期中心呈漸進性填充式強化，周邊強化減低［6］。腫瘤的外周主要由大量成活的腫瘤細胞和少量纖維組織構成，其血供相對較豐富，故增強掃描時可出現早期強化。纖維組織是延遲強化的病理基礎，腫瘤內富含較多纖維組織，而對比劑在纖維組織內彌散緩慢，故增強掃描出現中心延遲強化，本組6例動脈期病灶內部網格狀、索條狀或羽毛狀強化，病理基礎為膽管細胞癌呈浸潤性生長，瘤灶內腫瘤血管為腫瘤組織所浸潤或包埋，造影劑進入所致［7-8］。IHPCC屬于少血供腫瘤，當瘤體較大時，中心容易出現壞死，動脈期及延遲期均無強化［9］。本組2例行CT掃描時動脈期病灶整體明顯異常強化，而門靜脈期呈低密度，類似肝細胞肝癌的“快進快出”改變，可能是由于病變發生早，血供相對豐富，主要由腫瘤細胞及增生血管組成所致。MRI軟組織分辨率更高，對組織及血流信號高度敏感，增強掃描呈連續動態掃描，其增強圖像反映的強化細節較CT更多。CT增強掃描速度快，不同增強時期之間存在間隔，不是完整意義上的連續動態掃描，其組織強化的敏感性較MRI弱，但是其強大的后處理功能及薄層重建較高的密度分辨率足以精確反映腫瘤的生物組織學特征。

3.3 DWI及ADC值的診斷價值 DWI是近年被廣泛應用的一種新成像序列，能從分子水平提供組織的代謝信息，ADC值是反映病變組織水分子擴散的量化指標，受多種因素影響，其中b值是最重要的成像參數，本研究參考文獻［10-11］，選用b值為（0，800）s／mm2，既能減少血流灌注和 T2穿透效應的影響，又能保證DWI圖的信噪比。李莉等［12］研究認為，膽管癌、肝細胞癌及轉移瘤的DWI信號衰減低于正常肝實質呈高信號。本組各例病灶周邊部實性部分在DWI均呈不均勻高或稍高信號，中心區可見等、低信號。同時腫大淋巴結在DWI正常組織抑制背景下顯示十分清晰直觀。目前，有關于膽管癌及其他肝良、惡性病變ADC值界限問題的研究報道，結論不一，多數文獻報道肝惡性腫瘤的ADC值低于良性病變［12-13］。本組ADC值高于正常肝實質（P＞0.05），與張雪輝等［14］的研究結論相符，推測可能與腫瘤組織的高代謝狀態及腫瘤血管的高通透性有關。

綜上所述，IHPCC由于病灶內各種成分的比例和分布不同，CT和MRI表現不同，其動態增強方式精確反映腫瘤組織學構成，CT具有強大的后處理功能、薄層重建高密度分辨及對鈣化的敏感性，二者結合，取決于病灶內各種成分，尤其是腫瘤細胞與纖維組織的比例和分布。當肝內腫瘤出現上述特征性的動態強化表現及伴隨征象，高度提示IHPCC的診斷。CT及MRI檢查各有優勢，MRI常規檢查結合DWI功能成像能夠大大提高IHPCC的檢出率和診斷符合率，對臨床治療具有重要價值。

［1］馬秀華，呂富榮，薛鵬，等.多層螺旋CT動態增強掃描對不典型肝膿腫的診斷價值［J］.重慶醫學，2011，40（20）：2223-2226.

［2］Aljiffry M，Walsh MJ，Molinari M.Advances in diagnosis，treatment and palliation of cholangiocarcinoma：1990-2009［J］.World Gastroenterol，2009，15（34）：4240-4262.

［3］Chung YE，Kim MJ，Park YN，et al.Varying appeararances of cholangiocareinoma radiologic-pathoogic correation［J］.Radiology，2009，29（3）：683-700.

［4］李紹林，張雪林，陳燕萍，等.肝內周圍型膽管細胞癌CT和MRI診斷及病理基礎研究［J］.中華放射學雜志，2004，38（10）：1072-1074.

［5］Li SQ，Liang LJ，Hua YP，et al.Long-term outcome and prognostic factors of intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.Chin Med J（Engl），2009，122（19）：2286-2291.

［6］Maetani Y，Itoh K，Watanabe C，et al.MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176（6）：1499-507.

［7］王于臻，趙慶花，戚春厚.肝內周圍型膽管細胞癌的CT表現與病理學基礎相關性分析［J］.中國中西醫結合影像學雜志，2009，7（2）：32-34.

［8］梅毅軍，丁慶國.原發性肝內周圍型膽管細胞癌MRI診斷［J］.實用放射學雜志，2008，24（3）：330-332.

［9］彭可雨，梁漢歡，鄒亞毅.MRI動態增強對腫塊型肝內周圍型膽管細胞癌的診斷價值［J］.中國CT與 MRI雜志，2010，35（8）：34-36.

［10］于德新，馬祥興，張曉明.不同b值和測量位置的DWI參數鑒別診斷肝臟良、惡性占位性病變［J］.中國醫學影像技術，2009，25（5）：830-832.

［11］Demir OI，Obuz F，Saol O，et al.Contribution of diffusionweighted MRI to the differential diagnosis of hepatic masses［J］.DiagnInterv Radial，2007，13（2）：81-86.

［12］李莉，任轉琴，陳濤，等.磁共振擴散加權成像在膽管癌診斷中的價值研究［J］.中國醫學影像學雜志，2011，19（1）：76-80.

［13］王化，王霄英，黃勇，等.磁共振擴散加權與T2加權成像對肝局灶性病變檢出的比較研究［J］.實用放射學雜志，2008，24（11）：1487-1491.

［14］張雪輝，梁碧玲，趙繼泉，等.肝常見病變彌散系數的初步研究［J］.中國醫學影像技術，2004，20（1）：26-28.