小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中安全性探討

張 微，薛 昀

（重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科 408000）

隨著社會(huì)老年化，80歲以上高齡手術(shù)患者也日益增多。由于老年人生理功能減退以及并存疾病較多，摔傷致下肢骨折的老年患者也更加常見(jiàn)，在治療中選擇對(duì)生理功能干擾少、麻醉效果確切、安全舒適、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的麻醉方法和藥物十分重要。現(xiàn)將采用硬膜外麻醉與輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉［1］的效果及安全性比較報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～12月本院住院的單側(cè)下肢骨折手術(shù)且無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌患者55例，隨機(jī)分為腰-硬聯(lián)合麻醉組30例，硬膜外麻醉組25例（見(jiàn)表1）。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）的分組標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，無(wú)循環(huán)功能不穩(wěn)定、凝血功能障礙等椎管內(nèi)麻醉禁忌。兩組患者性別、年齡、身高等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者人口學(xué)數(shù)據(jù)比較

表2 兩組患者麻醉效果及下肢改良Bromage評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者麻醉效果及下肢改良Bromage評(píng)分比較（±s）

△：P＜0.05，與硬膜外組比較。

組別 n 局麻藥用量（mg）Bromage評(píng)分（分）0 1 2 3硬膜外組 25 178.3±23.5 278.0±65.0 183.5±32.7 0 5 9 11感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（s）痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（min）腰-硬聯(lián)合麻醉組 30 7.8±2.6△ 35.0±7.9△ 168.9±28.4 0 0△ 2△ 28△

表3 兩組患者麻醉前、后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表3 兩組患者麻醉前、后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

△：P＜0.05，與同組麻醉前比較。

麻醉后（min）組別 n 指標(biāo) 麻醉前5 10 30 60硬膜外組 25 MAP（mm Hg） 83.8±23.1 72.3±13.4△ 74.2±17.9△80.6±9.8 85.4±18.4 HR（次／min） 78.5±16.2 83.4±12.6 77.9±15.7 80.3±11.5 89.5±20.3腰-硬聯(lián)合麻醉組 30 MAP（mm Hg） 86.1±19.3 79.3±14.0△ 72.5±21.3△ 83.4±20.6 88.4±14.5 HR（次／min） 79.2±23.4 72.6±11.9 69.2±16.7 76.5±20.2 71.5±19.9

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓（automated non-invasive blood pressure，NIBP）、心率、血氧飽和度（SpO2）、體溫、尿量。靜脈穿刺置管，輸注復(fù)方乳酸鈉10mL／（kg·h）［2］。腰-硬聯(lián)合麻醉組患者取側(cè)臥位，頭高15°，手術(shù)側(cè)在上，選擇穿刺點(diǎn)L3～L4間隙穿刺，先行硬膜外穿刺，繼以針內(nèi)針實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，腦脊液流出，將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針斜面向患側(cè)，以0.3mL／s的速度注入0.15%輕比重丁哌卡因液4～5mL（6～7.5mg，配制方法：0.75%丁哌卡因1mL、注射用水4mL）保持穿刺體位10min。硬膜外組選擇穿刺點(diǎn)L2～L3間隙或L3～L4間隙穿刺，后置入硬膜外導(dǎo)管。注入試探劑量2%利多卡因3mL，5min后觀察無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征再注入1.5%利多卡因6～8mL，調(diào)整感覺(jué)平面在T10以下。兩組術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短每40～60min追加0.375%羅哌卡因3～5mL于硬膜外腔。術(shù)中出血超過(guò)400mL者酌情輸注紅細(xì)胞懸液。觀察兩組麻醉前及麻醉后5、10、30、60min各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean aterial pressure，MAP）、HR值。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 用頭皮針針刺皮膚感覺(jué)阻滯平面，運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage等級(jí)評(píng)估法根據(jù)文獻(xiàn)［2-3］為標(biāo)準(zhǔn)。0分：膝關(guān)節(jié)和腳完全屈曲；1分：腳部不能伸直，但可彎曲膝關(guān)節(jié)，提起踝部；2分：不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可屈曲踝部；3分：不能移動(dòng)腿部和踝部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者麻醉效果及下肢改良Bromage評(píng)分和麻醉前、后血流動(dòng)力學(xué)變化比較見(jiàn)表1～3。使用輔助藥物后4例出現(xiàn)SpO2輕度下降，加大吸氧流量或輔助呼吸后恢復(fù)。術(shù)后3例出現(xiàn)認(rèn)知障礙。阻滯平面均低于T10，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，SpO2滿意，無(wú)術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生。

3 討 論

氣管插管全身麻醉可以有效通氣供氧，方便氣道管理，但麻醉誘導(dǎo)、蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)將使高血壓、冠心病的老年患者循環(huán)管理困難，慢性阻塞性肺疾病患者、支氣管哮喘、長(zhǎng)期臥床致肺部感染的老年患者氣道呈高敏性，氣道痙攣、術(shù)中高氣道壓、術(shù)后脫氧困難比例較高，老年患者藥物代謝緩慢，易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，部分全麻藥物與老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙有關(guān)［3］。故無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌的老年患者單側(cè)下肢手術(shù)應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉，提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)可降低深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可促排痰、減少肺部感染的發(fā)生。目前仍是大多數(shù)老年人下肢手術(shù)首選的麻醉方法［4］。但因L5～S1神經(jīng)根粗大，單純硬膜外阻滯?？砂l(fā)生阻滯不全，其失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高（9%～55%）［5］，阻滯不全常使麻醉者為擴(kuò)充平面加大硬膜外用藥及靜脈輔助用藥，增加了藥物不良反應(yīng)、呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)劑量蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可能導(dǎo)致老年患者阻滯平面過(guò)大、循環(huán)不穩(wěn)定，對(duì)合并有冠心病、高血壓、腦梗死、心肌梗死的患者可導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性損害。

小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉有以下特點(diǎn)：（1）藥物劑量小，本文中腰-硬聯(lián)合麻醉組蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥為丁哌卡因液6～7.5mg，為常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯劑量的1／2。（2）使用輕比重藥液，可以使患者保持患側(cè)在上，使麻醉體位與手術(shù)體位一致，減少搬動(dòng)導(dǎo)致的痛苦及循環(huán)波動(dòng)。（3）單側(cè)阻滯，麻醉后保持穿刺體位10min待平面固定于患側(cè)，減少因脊神經(jīng)阻滯后血管擴(kuò)張致相對(duì)容量不足及循環(huán)波動(dòng)。同節(jié)段硬膜外置管可在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中追加局麻藥以及提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛、防止心肌梗死等術(shù)后心血管并發(fā)癥。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為超高齡患者不宜實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，患者心肺功能差，代償能力低，容易發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉由于硬膜外腔置管可以消除單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯劑量不足導(dǎo)致阻滯不全的顧慮，麻醉者可以將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物劑量、麻醉平面控制在更為安全的范圍，如低于T10節(jié)段的單側(cè)下肢阻滯，對(duì)患者的呼吸功能及循環(huán)功能并無(wú)太大影響。故年齡并不是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌，為超高齡患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)有報(bào)道［6-7］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥是保證聯(lián)合麻醉安全有效的關(guān)鍵［8］。本研究證實(shí)，丁哌卡因小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉用于超高齡患者下肢手術(shù)麻醉效果確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，并能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果。較硬膜外麻醉起效快、用藥量少，在臨床上安全可行。

超高齡患者手術(shù)麻醉管理難度大，還應(yīng)該注意以下問(wèn)題：（1）術(shù)前患者的準(zhǔn)備必須充分，積極治療基礎(chǔ)疾病，手術(shù)前糾正心功能達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)，血壓控制在160／90mm Hg以下，空腹血糖控制在11.1mmol／L以下，血紅蛋白在80g／L以上。避免低血容量，麻醉前應(yīng)補(bǔ)充500～1 000mL液體，防止麻醉后血管擴(kuò)張致相對(duì)性容量不足。術(shù)中如大量失血要及時(shí)輸血。（2）慎用中樞性鎮(zhèn)靜劑［9］。（3）高齡患者麻醉后其交感神經(jīng)阻滯往往恢復(fù)很慢，體位變動(dòng)極易發(fā)生低血壓［10］，應(yīng)注意搬動(dòng)要輕柔，搬動(dòng)前后要監(jiān)護(hù)生命體征。（4）預(yù)防骨水泥使用后血壓驟降。骨水泥填入骨髓腔后由于兩種化學(xué)物質(zhì)共聚時(shí)發(fā)生熱能反應(yīng)，使機(jī)體釋放前列腺素E2，通過(guò)骨髓腔內(nèi)膜吸入入血，產(chǎn)生降壓作用［11］。使用骨水泥后2～4min血壓下降最明顯，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)、適當(dāng)擴(kuò)容及升壓處理。

綜上所述，小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉是高齡患者單側(cè)下肢手術(shù)較為適宜的麻醉方法。

［1］柏平，彭明清，郭林選.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉硬膜外聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（12）：1216-1217.

［2］Hahn RG，Lindahl CC，Drobin D.Volume kinetics of acetated Ringer′s solution during experimental spinal anaesthesia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（8）：987-994.

［3］何靜，王淑瓊，魯開智，等.丙泊酚、異氟醚對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2299-2301.

［4］張野.復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外麻醉［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1996，17（4）：210-212.

［5］李向榮.老年下肢骨折手術(shù)患者連續(xù)硬膜外麻醉與連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)循環(huán)的影響的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（2）：126-128.

［6］曹忠平，劉曉江，王朝仁，等.104歲老人股骨頭置換麻醉處理1例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（4）：237.

［7］周子戎，江春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：40-41.

［8］曹國(guó)平.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（10）：795-796.

［9］孟春，劉剛，張彥.丙泊酚和咪唑安定對(duì)老年顱腦損傷患者氫化可的松水平的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（3）：208-210.

［10］Kotyra M，Houltz E，Ricksten SE.Pulmonary haemodynamics and right ventricular function during cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（10）：1210-1216.

［11］Trotter J.Catecholamine-resistant hypotension following induction for spinal exploration［J］.AANA J，2012，80（1）：55-60.