三維適形放療同步XELOX方案治療Ⅲ期食管癌的臨床觀察

杜 凱，劉英杰，楊新華，宋 慶

（解放軍152中心醫院腫瘤科，河南平頂山467000）

大多數食管癌患者就診時已是中晚期，尤其是Ⅲ期患者較多，失去手術治療機會。食管癌單純放療后局部未控或復發的發生率較高，3年生存率一直在20%左右［1］，單純化療的效果亦較差。目前，同期放化療已成為中晚期食管癌的標準治療方案。其抗腫瘤作用已廣泛運用于晚期食管癌、胃癌、大腸癌的臨床治療中［2-3］，取得了良好的臨床療效。現將本研究三維適形放療同步奧沙利鉑加卡培他濱（XELOX）方案治療Ⅲ期食管癌的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2010年5月本院收治的經病理檢查證實的食管癌患者61例，應用隨機數字表法將其分為治療組和對照組。治療組31例，其中，男18例，女13例，年齡小于或等于60歲11例，大于或等于61歲20例；復發位置位于頸段11例，胸上段8例，胸中段8例，胸下段4例，病理分化為高分化13例，中分化9例，低分化9例；腫瘤長度小于或等于2cm者6例，2～4cm者15例，大于或等于4cm者10例；治療組患者給予三維適形放療同步XELOX方案化療。對照組30例，其中，男14例，女16例，年齡小于或等于60歲15例，大于或等于61歲15例，復發位置位于頸段7例，胸上段9例，胸中段12例，胸下段2例；病理分化為高分化5例，中分化14例，低分化11例；腫瘤長度小于或等于2cm者10例，2～4 cm者11例，大于或等于4cm者9例，對照組患者給予三維適形放療。入組標準：（1）所有患者經病理檢查證實為食管鱗癌；（2）臨床分期采用1997年國際抗癌聯盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM分期標準確定為Ⅲ期；（3）治療前食管無穿孔前征象，未接受過胸部放療和全身化療；（4）治療前心電圖、血常規、肝腎功能正常；（5）KPS≥70分，預計生存時間大于6個月。兩組患者的性別、年齡、腫瘤復發位置、病理分化程度、腫瘤長度等方面比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方法 放療前患者仰臥于CT摸擬定位機上行模擬定位。自下頜骨至膈頂行CT增強掃描，層厚5mm，然后將掃描圖像傳輸到Angelplan2000三維治療計劃系統。由2名腫瘤科主治醫師以上職稱的醫師根據纖維食管鏡、胸部CT／MRI、食管吞鋇透視圖像進行靶區勾畫：腫瘤靶體積（GTV：包括原發灶及腫大淋巴結）、臨床靶體積（CTV：為GTV前后左右外擴1cm、上下外擴3～4cm）、計劃靶體積（PTV：為CTV外擴0.5cm）。由物理師制訂三維適形治療計劃，設計4～6個適形野進行照射。應用美國瓦里安Trilogy直線加速器6 MV-X線進行三維適形放療，2.0Gy／f，5f／w，腫瘤總劑量DT：60～64Gy。照射至20、40、60Gy時進行食管鋇餐檢查，發現食管明顯偏移應重新定位，重新設計治療計劃。

1.2.2 化療方法 治療組在放療的第1天行XELOX方案化療，具體用藥：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H2004081）85mg／m2加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注?？ㄅ嗨麨I（希羅達，上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20073044）的用法是850mg／m2，口服，每天2次，連服2周。治療組放療結束后再行2周期化療，具體用藥：奧沙利鉑130 mg／m2，第1天，希羅達1 250mg／m2，口服，每天2次，連服2周。兩組均21d為1療程。應用奧沙利鉑過程中避免冷刺激，減少周圍神經毒性的發生。每化療2個周期根據治療前、后可測病灶的大小變化評價療效。

1.3 評價標準 療效參照世界衛生組織（World Health Orqanlzation，WHO）的 評 定 標 準，完 全 緩 解 （complete response，CR）：腫瘤完全消失，持續4周以上。部分緩解（partial response，PR）：腫瘤2個最大垂直徑線乘積縮小大于或等于50%；2個以上病灶需它們的乘積之和縮小大于或等于50%，持續4周以上。無變化（no change，NC）：腫瘤縮小小于50%或增大小于25%。進展（progressive disease，PD）：腫瘤增大大于25%或出現新病灶。有效為CR＋PR。遠期療效比較兩組患者的1、2年生存率。不良反應分級按RTOG常用毒性標準（CTC2.0版）。

1.4 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗和Kaplan-Meier法分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者近期療效、局部控制率、不良反應比較見表1～3。

表1 兩組患者的近期療效比較［n（%）］

表2 兩組患者局部控制率和生存率比較［n（%）］

表3 兩組患者的不良反應比較

3 討 論

食管癌是中國高發的惡性腫瘤，病理類型主要為鱗癌，早期診斷困難，多數患者就診時已達中晚期，手術難以切除病灶，放射治療是主要治療手段之一。但是，單純放射治療的患者生存率較低，治療失敗的原因是復發和遠處轉移。幾十年來，食管癌的5年生存率一直在20%左右。目前，同步放化療是腫瘤綜合治療的研究熱點，對于不能手術的食管癌，同步放化療具有協同作用，優于單純放療。同步放化療已被美國NCCN推薦為不可切除的食管癌患者的標準治療方案［4］。

Wong等［5］研究顯示，同步放化療較單純放療降低死亡風險（HR＝0.73，95%CI：0.64～0.84）局部復發率下降12%。cooper等［6］研究將123例食管癌隨機分為放化療組和單純放療組，結果顯示，兩組5年生存率分別為26%和0%，局部復發率分別為25%和37%。上述研究表明，同步放化療在治療食管癌方面優于單純放療。但是，同步放化療在提高療效的同時，不良反應相應增加，患者耐受性下降，治療過程極易中斷，影響治療效果。那么，在放療過程中如何選擇合適的化療方案，在提高療效的同時不增加不良反應呢？

順鉑與5-氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）聯合是食管癌最常應用的方案，但其有效率僅30%～50%。影響5-FU療效的藥物濃度與時間關系中，時間是主要因素，靜脈注射后可在短時間內獲得較高的血藥濃度，但存在半衰期短，脂溶性低，不良反應增加的缺點。希羅達是5-FU的前體，能夠模擬持續輸注5-FU抗腫瘤作用，在肝臟內轉化為5-脫氧-5氟胞苷，在肝臟和實體瘤內被高度表達的胞苷脫氨酶轉化為氟尿苷，最后氟尿苷進入腫瘤組織被含量較高的胸腺嘧啶磷酸化酶轉化為具有抗腫瘤活性的5-FU，這就使希羅達具有一定的靶向作用［7］。奧沙利鉑與順鉑、卡鉑之間無交叉耐藥性，可用于順鉑、卡鉑治療失敗或對順鉑、卡鉑耐藥的多種腫瘤的治療，同時鉑類可上調胸腺嘧啶磷酸化酶的活性，增加希羅達的抗腫瘤作用。B?lke等［8］研究證實，奧沙利鉑聯合希羅達治療食管癌的臨床試驗，希羅達1 250mg／m2每天2次口服，持續1～14d，并奧沙利鉑130mg／m2第1天，21d循環，患者耐受性好，劑量限制毒性為腹瀉，為今后的臨床實驗提供了基礎。王新帥等［9］研究發現，中晚期食管癌患者應用XELOX方案化療4個周期，基本不加重患者癥狀，患者生活質量可改善。劉仲陽等［10］研究結果顯示，奧沙利鉑聯合希羅達的療效明顯高于順鉑聯合5-FU，且不良反應較小。本研究中同步放化療組患者的近期療效和1、2年生存率明顯優于單純放療組患者，這與 Wong等［5-6］研究得出了類似的結論，說明同步放化療優于單純放療。本研究也發現，放療同步XELOX方案化療沒有明顯增加不良反應，這與B?lke等［8，10］研究結果類似，說明放療同步 XELOX方案治療Ⅲ期食管癌安全性較高。

本研究結果表明，三維適形放療同步XELOX方案化療，能明顯提高Ⅲ期食管癌患者的客觀有效率和生存率，且不良反應沒有明顯增加，值得臨床進一步推廣此治療方法。

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［10］劉仲陽，宋世輝，張鵬.奧沙利鉑聯合希羅達治療晚期食管癌［J］.天津醫科大學學報，2010，16（2）：258-260.