抗凝劑對前列腺手術出血并發癥影響的Meta分析

王家武，張成瑤，譚光忠△，陳文鍇，楊 波，譚 丹

（1.重鋼總醫院泌尿外科 400080；2.重慶醫科大學附屬第一醫院普外科 400016）

部分罹患心血管疾病如慢性心房纖顫、人工心臟瓣膜術后、血栓傾向等的患者，需長期口服小劑量阿司匹林、華法林等抗凝藥物以防止血栓形成，這類患者在接受泌尿外科手術治療時是否需要術前常規停用抗凝藥物是臨床中的一大困惑。Burger等［1］研究認為，盡管術前停用抗凝藥物會使心腦血管事件的發生率增加，但術前仍應停用抗凝藥物，因為即使小劑量的抗凝藥物也會導致術中出血增加。Kretschmer等［2］研究認為，術前使用抗凝藥物并不是外科手術的重要禁忌證。現將本文通過收集抗凝劑對前列腺手術出血并發癥影響的Mata分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 臨床對照研究，包括回顧性對照研究及隨機對照研究，無論是否采用分配隱藏及盲法，研究文獻為中文或英文全文文獻。

1.1.2 研究對象 納入標準：術前使用低劑量抗凝藥物（如阿司匹林、華法林等）且患有泌尿外科疾病需手術治療者，種族、年齡、性別、病程不限。排除標準：術前未使用抗凝藥物、孕婦、血友病以及患有其他出血性疾病的患者。

1.1.3 干預措施 試驗組為術前使用抗凝藥物的患者；對照組為術前停用抗凝藥物的患者，術前停藥時間為5～10d，其他干預措施與試驗組一致。

1.1.4 結局指標 主要觀察指標為出血并發癥，包括術后出血、輸血率、血尿、血精、血紅蛋白下降。

1.2 文獻檢索 計算機檢索Cochrane圖書館、CNKI、pubmed、CMB、維普數據庫、萬方數據庫以及中國生物醫學數據庫。手工檢索“中華泌尿外科雜志”、“臨床泌尿外科雜志”、“現代泌尿外科雜志”及“中華醫學雜志”。并追查已獲得全文的參考文獻。檢索時間為1990～2011年。中文檢索詞：阿司匹林、華法林、抗凝、經尿道前列腺電切術、腎切除術、穿刺活檢術和臨床對照研究。英文檢索詞：Aspirin、Warfarin、anticoagulation、TURP、Nephrectomy、Biopsy、Clinical trial。

1.3 數據提取與質量評價 根據納入、排除的標準篩選文獻，隨機對照的文獻質量評價采用Cochrane協作網系統評價手冊5.0［3］對納入的文獻進行研究質量的評價。對于非隨機對照研究的方法質量學評價則參考中國循證醫學雜志的《非隨機對照臨床試驗質量評價與計分表》，從盲法、分組方法、失訪及退出、研究基線、混雜因素6個方面進行評價［4］。文獻質量評價和數據提取分別由2名評價員獨立完成，2名評價員先閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，并交叉核對所獲信息。評價意見不同時，與第三方討論解決。對缺乏的資料通過與研究作者聯系予以補充。數據提取包括文獻基本信息、患者基線情況、結局指標、干預措施、采用的統計方法和作者結論、結果等。

1.4 統計學處理 對所收集的資料采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。先對納入研究的文獻進行臨床異質性及方法學異質性分析，采用Chi2檢驗和I2檢驗統計學異質性。各納入研究結果間的異質性采用Chi2檢驗。當各研究間有統計學同質性（P＞0.05，I2＜50%）時，采用固定效應模型，反之，采用隨機效應模型。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）為療效分析的效應量，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）。各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示。漏斗圖中以效應量OR作為橫坐標，SElog（OR）［standard error of log（OR），SElog（OR）］作為縱坐標進行發表偏倚的分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 通過計算機檢索和手工檢索共檢出相關英文文獻49篇，中文文獻55篇，通過去除重復文獻、閱讀標題和摘要，排除不合格的英文文獻22篇及中文文獻53篇，初步篩選出文獻29篇。排除重復發表和不符合納入標準的文獻，2篇中文因觀察指標不一致而排除，最后納入11篇文獻，均為英文。

2.2 納入文獻的基本特征 各納入文獻研究的基本特征見表1。

圖1 抗凝劑對腎切除、前列腺切除術、前列腺癌根治性手術出血并發癥影響的森林圖

2.3 納入研究的質量評價 納入的文獻中，Nielsen等［13］研 究為雙盲隨機對照研究，Jada評分為4分；Gianarini等［8］研究為隨機對照研究，Jada評分為3分。其余8篇文獻均為回顧性臨床對照研究，其研究基線均一，混雜因素控制良好，所有病例均無失訪及退出者。

表1 文獻基本資料

圖2 抗凝劑對腎切除、前列腺切除術、前列腺癌根治性手術出血并發癥影響的漏斗圖

2.4 出血并發癥的分析

2.4.1 抗凝藥物對腎切除、前列腺切除術、前列腺癌根治性手術出血并發癥的影響 7篇文獻比較了抗凝藥物在前列腺切除術中對出血并發癥的影響；2篇文獻報道了抗凝藥物在前列腺癌根治術中對出血并發癥的影響；僅1篇文獻報道了抗凝藥物在腎切除術中對出血并發癥的影響。納入的文獻中，各研究結果差異均有統計學意義（P＜0.05，I2＝59%）。采用隨機效應模型Meta分析結果顯示，抗凝藥物對腎切除、前列腺切除術、前列腺癌根治性手術出血的風險為：OR＝2.42，95%CI為（1.10，5.32），P＜0.05，95%可信區間位于“無差異線”的右側，差異具有統計學意義（P＜0.05），即術前使用抗凝藥物比不使用抗凝藥物對腎切除、前列腺切除術、前列腺癌根治性手術的出血風險增加1.42倍（圖1）。Meta分析漏斗圖（圖2）顯示，各文獻中各點基本呈對稱分布，大樣本研究的效應量（OR）相對集中分布于圖形的頂部和中部，小樣本研究的OR分布于圖形的底部，故可認為發表性偏倚較小。

圖3 抗凝劑對前列腺穿刺活檢術出血并發癥影響的森林圖

2.4.2 抗凝藥物對前列腺穿刺活檢術出血并發癥的影響 3篇文獻為報道前列腺穿刺活檢術后的出血并發癥，包括直腸出血、血尿及血精。其中，Kariotis等［10］報道了直腸出血、血尿及血精的發生率，而 Herget等［9］和 Maan等［12］則只報道了出現直腸出血、血尿及血精的總發生率。各研究結果差異均無統計學意義（P＞0.05，I2＝42%），其采用固定效應模型 Meta分析結果顯示，術前使用抗凝藥物組與術前不使用抗凝藥物組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），OR＝1.17，95%CI為（0.90，1.51），95%可信區間位于“無差異線”的兩側，差異無統計學意義（P＞0.05），見圖3。從 Meta分析的漏斗圖（圖4）顯示，各文獻中各點基本呈對稱分布，故可認為發表性偏倚較小。

圖4 抗凝劑對前列腺穿刺活檢術出血并發癥影響的漏斗圖

3 討 論

由于人體內置入人工材料技術的開展、人口老齡化等原因，目前臨床需要長期服用抗凝藥物治療（華法林、阿司匹林等）的患者越來越多。國外較多文獻報道了術前使用抗凝藥物明顯增加了各種術后的出血風險［16-19］。Taggart等［18］研究認為，在進行主要的胸部外科手術操作前至少1周需停用抗凝藥物，否則將引起出血等相關并發癥。Thurston等［20］報道了2例患者在前列腺電切術后因出血而死亡。Zhu等［21］研究認為，服用阿司匹林是泌尿外科有創操作的潛在危險因素。1998年Fanny等［7］報道了457例患者行經尿道前列腺電切術，認為經尿道前列腺電切術術前1周需常規停用抗凝藥物。而1995年Ala-Opas等［5］報道了82例患者服用抗凝藥物，并不增加前列腺電切術術后出血的風險。Kearon等［22］研究認為，在圍術期不用抗凝藥物將會增加患者血栓性并發癥的發病率。另外，馮波等［23］報道了19例心房纖顫的前列腺增生患者行前列腺切除術，認為術前1周內口服阿司匹林不增加術中出血量，但能延長術后出血時間。在本文所納入的文獻中，并無停用抗凝藥物而引起心腦血管事件的報道。由以上報道可以看出，目前外科手術圍術期是否應該停用阿司匹林的意見并未統一。

本文共納入的11篇文獻Meta分析結果顯示，術前使用抗凝藥物并不會增加前列腺穿刺活檢的出血風險，而在前列腺切除術中將明顯增加術后的出血風險，比術前停用抗凝藥物的患者出血風險增加了1.42倍。在前列腺癌根治術中，Ankur等［6］報道了術后兩組均無需輸血治療；Fanny等［7］報道了術前使用抗凝藥物組總患者為19例，術后需要輸血的患者為4例，術前停用抗凝藥物組總患者為75例，術后需要輸血的患者為6例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。有關術前抗凝藥物對這兩種手術出血并發癥影響的文獻較少，偏倚較大。

本文尚存在以下不足：（1）納入的文獻僅有2篇隨機對照研究，其余均為回顧性臨床對照研究，文獻質量不高，缺乏多中心、大樣本、高質量的研究，可能影響結果的可靠性；（2）評價腎切除及前列腺癌根治術中，文獻太少，嚴重影響結果的真實性；（3）本文納入的文獻中，僅少數文獻報道了停用抗凝藥物的時間為術前1周［7］，其余停藥時間為5～10d，并未詳細說明準確時間。停藥時間不一致，這也將影響術后出血并發癥的發生；（4）可能存在一些尚未發表及陰性結果的文獻，導致納入文獻不全，影響Meta分析的結果；（5）納入的文獻只報道了阿司匹林、華法林等抗凝藥物對泌尿外科手術的出血并發癥，可能存在其他抗凝藥物的臨床研究尚未納入本文。故泌尿外科醫師在采納本文分析結果時應持謹慎態度，需參照其他研究成果及相關專家的意見，結合患者的實際情況，在臨床中做出合理的調整。

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