磷酸鈣骨水泥與自體骨植骨治療SanderⅢ型跟骨骨折42例療效觀察

嚴光建，王振龍，石厚銀，馬 川，楊家福，黃家駿

（瀘州醫學院附屬中醫醫院骨科創傷組，四川瀘州646000）

跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%，并且累及的人群多為（高達90%）人生的鼎盛時期（20～40歲）［1-2］。該損傷發生率高和致殘嚴重，造成了嚴峻的社會經濟問題。過去常采用手法整復、單純石膏外固定或骨圓針撬撥復位等治療方法，效果多不理想，患者常遺留畸形愈合、骨性關節炎等。現將本院收治的SanderⅢ型［3］跟骨骨折患者42例采用磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement，CPC）與自體骨填充骨缺損結合切開復位克氏針內固定的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年1月本院收治的SanderⅢ型跟骨骨折患者42例，經患者知情同意分為兩組，采用CPC結合克氏針內固定治療22例為治療組，其中，男15例（16足），女7例（8足）；年齡19～54歲；病程2～18d。高處墜落傷15例，車禍傷3例，摔傷4例；單側20例，雙側2例。ⅢAB型9例，ⅢAC型7例，ⅢBC型6例。采用自體骨植骨結合克氏針內固定治療20例為對照組，其中，男9例（10足），女11例（11足）；年齡19～54歲；病程2～18d。高處墜落傷13例，車禍傷4例，摔傷3例；單側17例，雙側2例。ⅢAB型8例，ⅢAC型5例，ⅢBC型7例。排除糖尿病、開放性骨折和合并其他部位骨折、受傷時間超過3周者，其中42例45足符合納入標準。兩組患者的年齡、性別、病程等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 術前患者均行常規影像檢查，包括足的側位、前后位、軸位X光片，以及CT三維重建檢查。予以石膏外固定、冰敷、抬高患肢、消腫等治療。待腫脹消退，整個足部周圍有持續且均勻的皮膚褶皺覆蓋時手術，首先恢復距下關節面的完整和跟骨外形［4］。根據術前X線片及CT檢查情況，選擇跟骨外側平行距下關節的小切口，顯露距下關節及骨折部位，用小而薄的骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面往上撬，直視下復位關節面骨折。然后用雙手大魚際肌擠壓跟骨，矯正跟骨體的增寬畸形，恢復跟骨的高度。用2～5枚克氏針固定較大且移位明顯的骨塊及需支承作用的載距突部，應用床邊C型臂X線機觀察復位情況（主要觀察Bohier角、Gissane角），檢查關節活動可及骨折穩定，復位滿意后，植入填充物，克氏針折彎剪斷留頭于皮外。安置橡皮引流條。關閉切口，加壓包扎。

治療組采用CPC填充復位后的跟骨骨缺損。將所有損傷的骨質壓緊，使骨折空腔擴到最大。生理鹽水徹底沖洗骨折空腔，清除所有血凝塊和骨屑，并用紗布蘸干各腔隙內殘余液體。在C型臂X線機監視下，將CPC用骨水泥注射槍由遠及近充填入骨折腔，確保骨水泥流入整個骨折腔，并局限于骨折腔內。清除多余的和注入關節與周圍軟組織內的骨水泥。

對照組采用自體骨填充復位后跟骨骨缺損。用環鉆與刮匙在髂前上棘取下適量的骨松質，將取下的骨松質放入10mL注射器內壓成骨柱，用長腰穿針取出骨柱，在輕微過度牽引的情況下，把骨柱嵌入骨缺損處并壓緊。

1.3 術后處理 兩組患者術后72h內均抬高患肢，鼓勵早期開始活動患肢髖、膝、跖趾關節及趾間關節。術后根據患者全身及局部情況使用抗菌藥物3～7d，甘露醇3～5d。2～3周拆線，術后石膏固定3～4周，換藥時適當主被動活動距下關節。由于CPC具有快速固化穩定骨折塊，最大限度地縮短克氏針固定的時間，并能全方位支撐因骨折造成的關節面塌陷，治療組患者術后4周拆除固定克氏針，進行踝關節功能鍛煉，并完全負重下地行走。對照組患者術后8～12周拔除固定克氏針，進行與治療組相同的患肢功能鍛煉。

1.4 療效評估 按 Maryland標準［5］評價，優：90～100分，無疼痛，行走正常，恢復原來工作；良：75～89分，行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作；可：50～74分，跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種；差：＜50分，術后感染，骨缺損，關節僵直。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0軟件進行統計學處理分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 論

治療組術后可減少長時間固定的不良反應，治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。兩組患者的療效見表1。

表1 兩組患者的療效比較

3 討 論

跟骨骨折是嚴重且易致殘的損傷，非手術治療療效較差。SanderⅢ型跟骨骨折為關節內骨折，常伴有明顯的關節面塌陷。目前，手術治療已被公認為治療跟骨關節內骨折的最佳方案。對于波及距下關節面的跟骨骨折，Miller［6］研究認為，韌帶、軟組織以及距下關節的跟骨骨質破壞易使患肢傷殘，因而強調早期修復、恢復破壞的跟骨距下關節面和跟骨形態，以減少創傷性關節炎的發生，并減少因跟骨變形而引起的一系列并發癥，為晚期進行三關節融合創造條件。

跟骨骨折術后的軟組織問題，一直是困擾廣大骨科醫生的難題，往往出現較高比例的皮瓣壞死。高成堂等［7］報道皮瓣壞死發生率為14%，最高可達20%。克氏針內固定可顯著改善這一問題，克氏針內固定術中對周圍軟組織剝離少，固定后不增大跟骨體積，可避免鋼板固定后產生的皮膚問題［8］。饒敦亮等［9］研究認為，應用空心螺釘治療跟骨骨折36例，術后無皮瓣壞死發生，空心螺釘與克氏針治療的機制相似，但空心螺釘費用明顯高于克氏針。

關于跟骨骨折是否植骨，一直存在較大爭論。有學者不主張植骨［10-11］，認為正常骨缺損部位正是骨質稀疏部位，內固定只要對骨皮質區域達到較好的對位，留下的間隙無需植骨，植入的骨塊不易穩定，不可能達到完全消滅無效腔，且存在感染風險［3］。近年來，有研究認為，骨移植能夠對塌陷的關節面及骨塊起到支撐作用。另外，植骨還具有骨傳導及骨誘導作用，為防止繼發性跟骨體塌陷及骨不愈合，應常規植骨［12-13］。爭論的焦點是骨折術后的穩定性問題。作者認為，因鋼板具有較好的支撐作用，使用鋼板時可以不必植骨，但在使用克氏針內固定時植骨是必要的。自體骨植骨與CPC均可填充局部骨缺損，增強克氏針的固定作用，支撐因骨折造成的關節面塌陷，可誘導骨的生長。縮短了固定時間，保證了足部功能的順利康復。

CPC是一類自固化非陶瓷型羥基磷灰石材料，具有任意塑形，生物相容性好，無聚合放熱效應，具有良好的骨傳導能力，可與多種有機材料復合等優點，主要用于填充骨缺損，椎體成形術等［14-17］。CPC與自體骨相比較，它還具有以下優點：避免了自體骨移植取骨部位的并發癥，快速固化穩定骨折塊，最大限度地縮短克氏針固定的時間，能更好地促進術后關節功能的恢復；全方位支撐因骨折造成的關節面塌陷，更有效地恢復關節的光滑度，更能有效防止復位丟失，關節面不平整。

本研究結果顯示，治療組術后可減少長時間固定的不良反應，更早期進行踝關節、距下關節及足部各關節被動與主動功能鍛煉。從足部的功能恢復情況方面比較，治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。

總之，CPC對于SanderⅢ型跟骨骨折具有較好的固定作用，可達到最佳的治療效果。隨著新材料科學的發展和各種復合成分的研究，CPC的性能將不斷完善，并有望成為一種理想的骨折固定和骨缺損修復材料，值得臨床推廣應用。

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