改良腰部斜切口在輸尿管上段切開取石術中的應用

王宏權，劉 川，胡自力，姜 慶，于圣杰，張唯力，徐光勇，張榮貴，林艷君，胡海洋，譚曉軍

（重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 400010）

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，其治療方式也較多。目前，微創手術治療輸尿管結石逐漸普及和成熟，開放輸尿管結石手術越來越少。但對于一些體積較大、質地硬、梗阻時間長、局部粘連、肉芽包裹的結石，微創手術治療容易失敗，往往改為開放手術［1］。在中國基層醫院及偏遠地方醫院，由于缺乏微創手術的器械及技術，輸尿管結石仍然多選擇開放手術。因此，開放手術作為一項基礎的傳統治療手段仍不能被取代，可以作為微創取石術的補充和保證［2］。其中，對于輸尿管上段結石的手術切口有直切口及斜切口2種。現將本院采用改良的腰部斜切口治療輸尿管上段結石43例患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年10月本院輸尿管上段結石患者101例，按照手術切口不同分為3組。采用傳統腰部斜切口患者32例為傳統組，其中，男20例，女12例。左側18例，右側14例。年齡17～72歲，平均（42.2±5.34）歲，結石大小7～19mm，平均（13.54±6.57）mm。采用腰部直切口手術患者26例為直切口組，其中，男17例，女9例。左側8例，右側18例。年齡20～72歲，平均（47.4±6.25）歲，結石大小7～20mm，平均（12.74±5.47）mm。采用改良腰部斜切口手術患者43例為改良組。其中，男17例，女26例。左側24例，右側19例。年齡18～74歲，平均（43.4±7.24）歲，結石大小7～20mm，平均（14.14±6.83）mm。入選標準：（1）結石位于第4腰椎橫突水平以上，腎盂輸尿管交界處水平以下；（2）多次體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡下碎石（URL）等微創手術治療失敗的輸尿管上段結石；（3）直徑大于1.5cm，需行多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計微創手術治療較困難。排除標準：（1）術中發現合并其他疾病，同時進行了其他手術治療，如腎盂成形術，輸尿管吻合術；（2）術后使用鎮痛泵的患者；（3）雙側輸尿管結石。術前通過超聲、腹部平片（plain film of kidneys、ureter and bladder，KUB）加靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）或逆行尿路造影檢查，全腹部CT（whole abdominal computed tomography CT）平掃確診為輸尿管上段結石。3組患者的性別構成、年齡、身高、體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 傳統組：取第12肋骨下（腰切口）或第11肋間切口斜向前下方，達髂嵴上3cm，依次切開皮膚、淺筋膜、切開各層肌肉（背闊肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫筋膜），暴露輸尿管取石［3］；直切口組：在脊柱棘突外約四橫指處作垂直切口，上端達第12肋，下端至髂骨上緣，切開皮膚、皮下組織，即可見腰骶肌后筋膜（腰背筋膜后層），切開后并向脊柱方向拉開腰骶肌，再切開腰背筋膜中層，暴露腰方肌，向內拉開后，打開腰背筋膜內層，切開gerota筋膜，觸摸到結石后于結石上用細尿管或輸尿管鉗提起，以防止結石移動，常規行輸尿管切開取石［4］；改良組：起點自第12肋下（腰切口）或第11肋間，斜向前下方朝髂前上棘方向，長約8～10cm，切開皮膚、淺筋膜，順腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌肌纖維方向鈍性分開肌肉，進入腹膜后間隙，觸摸到結石后于結石上用細尿管或輸尿管鉗提起，以防結石移動，常規行輸尿管切開取石。見圖1。

表1 3組患者手術時間、手術切口大小、失血量、下床活動時間、術后疼痛指數和結石移位比較

圖1 改良腰部斜切口手術步驟圖

1.3 療效評價 采用文獻［5］視覺模擬評分法（visual analogue scale／score，VAS），輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～7分，重度疼痛為8～10分。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析、Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者手術時間、手術切口大小、失血量、術后下床活動時間、術后疼痛指數和結石移位比較見表1。

3 討 論

輸尿管結石發生率較高，占尿路結石的33%～54%［6］。隨著腔道泌尿外科技術的快速發展，許多輸尿管結石可以采用微創技術完成，如輸尿管鏡下碎石、經皮腎碎石等，碎石成功率已從50%上升至97%［7-9］，開放手術比例明顯下降。國外文獻報道開放手術的比例從26%（1987～1995年）下降到8%（1996～1998年）［10］。即使部分開放手術，也考慮腹腔鏡代替開放手術。常寶元等［11］研究認為，腹腔鏡手術以腹壁為支點，需要反方向操作才能達到目標，加上攝像系統為二維圖像，初學者不易定位，腹腔鏡的縫合、置雙J管等操作較困難，需較長的學習過程。鈥激光碎石、超聲氣壓彈道碎石等療效滿意，但設備昂貴，治療費用較高，相關技術在基層醫院尚不能普及，也不能完全替代開放手術。雖然現在泌尿外科技術總體趨勢強調無創或微創，但開放手術作為其他手術的補充和保證仍不可忽視。尤其是一些合并泌尿系統解剖畸形的復雜結石，開放手術仍是主要的治療方式［12］。

目前，輸尿管上段結石開放手術中切口選擇主要有傳統腰部斜切口、腰部直切口。本研究顯示，傳統腰部斜切口手術切口大，需切斷肌肉和損傷部分神經，導致患者術后傷口疼痛明顯、恢復時間長等問題［13］。腰部直切口由于切口小，不切斷肌肉、少有損傷神經等優點；但術中切口小、輸尿管位置深，視野暴露不充分，特別是肥胖患者，可能術中不能發現結石甚至結石移位［14］，而一旦發生結石移位，很難延長手術切口尋找結石。本研究直切口組26例患者中，2例由于結石移位而改為傳統腰部斜切口行腎盂切開取石術，從而導致兩種手術切口在腰部交叉成角，影響美觀，且延長手術時間。針對上述兩種手術的不足，結合二者優勢，采用改良腰部斜切口，但不切斷肌肉，而是順肌肉纖維方向鈍性分開肌肉，并能保護腰部主要血管、神經，因此，患者術后傷口疼痛較輕，恢復較快。如果術中結石移位，可以很方便延長切口或切斷腰部肌肉，改善切口暴露，盡快找到結石，克服了腰部直切口的缺點。因此，改良腰部斜切口不失為一種安全可靠的手術方式。

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