取內固定術預防應用抗菌藥物專項整治及持續改進的效果分析

劉 沙，向 萍

（重慶醫科大學附屬永川醫院藥劑科，重慶402160）

取內固定術是骨科常見的Ⅰ類切口手術，一般無需預防使用抗菌藥物。確需使用時，應嚴格按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）進行用藥，掌握適應證、藥物種類、給藥方法等［1-2］。若使用不當或濫用，不僅會導致術后感染率上升，還易造成細菌耐藥性的增加，引起耐藥菌株在院內的傳播和流行［3-5］。2011年6月，本院以《2011年衛生部抗菌藥物專項整治活動方案》為契機，對Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防應用進行了專項整治，本文對專項整治前、后骨科取內固定術抗菌藥物的預防應用以及持續改進情況進行了調研，以考查專項整治活動對規范骨科取內固定術預防應用抗菌藥物的可行性及持續改進的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年6月本院取內固定術的住院患者385例，按時間段分為3組，2011年1～6月的患者114例為專項治理前組，其中，男88例，女26例；平均年齡（37.2±15.1）歲。2011年7～12月的患者146例為為專項治理后組，其中，男104例，女42例；平均年齡（37.2±14.8）歲。2012年1～6月的患者125例為專項治理改進組，其中，男85例，女40例；平均年齡（38.5±3.54）歲。納入標準：術前未有感染診斷的取內固定手術病例。排除標準：術前有感染診斷的取內固定手術病例。

1.2 專項整治措施 成立醫院抗菌藥物專項整治活動督查小組，組織全院醫技人員學習衛生部頒發的《抗菌藥物臨床合理應用指導原則》，對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。要求臨床藥師定期參加各臨床科室查房，規范臨床醫師抗菌藥物用藥，定期對不合理使用抗菌藥物的醫師進行溝通交流等。為保證措施落到實處，要求醫療質量管理小組對各科室的執行情況進行監督，實行獎懲結合制度。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.5軟件進行統計學數據分析，計量資料用±s表示，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

專項治理改進組抗菌藥物預防使用、抗菌藥物不合理使用、抗菌藥物預防應用時間及抗菌藥物品種與使用頻率、人均抗菌藥物費與專項整治前組和專項整治后組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～5。

表1 3組患者抗菌藥物預防使用情況比較

表2 3組患者抗菌藥物不合理使用情況比較［n（%）］

表3 3組患者抗菌藥物預防應用時間比較［n（%）］

表4 3組患者抗菌藥物品種與使用頻率比較［n（%）］

表5 3組患者人均抗菌藥物費用比較

3 討 論

3.1 抗菌藥物預防使用率明顯下降 本院取內固定術預防抗菌藥物的不合理情況與很多文獻報道的圍術期預防應用抗菌藥物的不合理情況相似［6-8］，存在用藥無適應證、用藥時間長、選藥起點高、無指征聯合用藥、用法用量不對、更換藥品頻繁或無依據等問題，且同一患者手術預防用藥不合理項目多，專項整治及持續改進后，不合理現象明顯改善。

在本次抽查的病例中，專項整治前，本院骨科取內固定術抗菌藥物預防使用率為96.49%，幾乎全部取內固定術使用抗菌藥物，專項整治后預防使用率為55.48%，有明顯改善，可見，專項整治活動中的干預措施對骨科取內固定術抗菌藥物的預防應用有明顯的作用。但抗菌藥物預防使用率仍較高，可能存在兩方面的原因：（1）未能嚴格執行衛生部38號文件要求進行用藥；（2）醫生對手術環節操作沒有信心，擔心術后感染。2012年，本院改善了手術環境，加強手術環節操作管理，盡量防止任何一個環節出現問題，減少切口感染的發生［9-10］，對醫生進行培訓，讓他們意識到只有嚴格的無菌操作技術才是預防術后感染切實保證［2，11］。持續改進后，本院骨科取內固定術抗菌藥物預防使用率降低到4.80%。

3.2 抗菌藥物不合理應用現象明顯改善 由表2可見，專項整治措施實施前，本院骨科取內固定術抗菌藥物預防用藥不合理情況十分嚴重，同一患者手術同時存在多種用藥不合理項，整治措施實施后，不合理用藥項目明顯減少，不合理使用率明顯下降，由整治前的57.89%降到18.49%，在2012年的持續改進中，不合理率僅為3.20%。由此，可以看出本院專項整治措施及持續改進具有可行性。

3.2.1 預防用藥的時機和療程 由表3可見，專項整治前、后，本院骨科取內固定術預防用藥時間多數選在術前0.5～2h內，專項整治前少數預防用藥選在術前2h以上，約占2.63%，但未見術前未用，術后用藥的情況。專項整治后，術前未用，術后預防用藥的情況反而存在，約占0.68%，說明醫生對預防用藥時間不熟悉，這種用法是不合理的，抗菌藥物預防應用一般術前0.5～2h內或麻醉開始時首次給藥，即要求在手術期間最可能發生感染時，在細菌入侵組織時，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達到較高水平，以達到抑菌或殺菌效果，使用時機不當可能造成術中體內藥物濃度不足或錯過了發生污染或細菌定植的時間，難以達到預防效果。

根據衛生部38號文件規定，Ⅰ類切口手術總預防用藥時間一般不超過24h，骨科取內固定術在專項整治前，抗菌藥物預防用藥平均天數為（5.40±2.50）d，療程過長，預防用藥超過24h占82.46%，最長達16d，專項整治后，成效明顯，取內固定術預防用藥平均天數明顯減少到（1.30±0.70）d，但還是存在用藥超過24h情況，占4.79%，持續改進后，不合理情況主要是用藥超過24h，說明還需進一步對醫生進行交流溝通，規范骨科取內固定術預防用藥時間。

3.2.2 抗菌藥物的選擇 骨科取內固定術為I類手術，一般無需用抗菌藥物預防感染［1］。從感染學角度分析，骨科手術切口部位感染主要是由G＋球菌引起，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主［12］。由表4可知，專項整治前，本院I類切口抗菌藥物的選擇混亂，61.40%選用頭孢菌素，其余大部分選擇青霉素，占34.21%，由于青霉素類抗菌譜普遍較窄，半衰期較短，難以保證藥物有效濃度覆蓋手術全過程，且易發生過敏性休克，故不建議用于預防用藥［13］。其余選擇藥物不合理主要是：選藥起點過高，如3代頭孢、加酶抑制劑；選擇抑菌劑大環內酯類、不良反應較大的氨基糖苷類、耐藥的喹諾酮類等。

3.3 抗菌藥物費用明顯下降 專項整治后，骨科取內固定術人均抗菌藥物費用比例由48.45%下降至5.34%，持續改進后效果更顯著，人均抗菌藥物費用比例降低至0.11%。可見，抗菌藥物專項整治及持續改進，不僅可以規范骨科取內固定術的預防用抗菌藥物的合理性，還可降低醫療費用，進一步減輕患者的經濟負擔，這是符合中國目前國情，但持續改進后，取內固定手術患者住院費用升高，其中總藥費也升高，經調查分析，原因是輔助用藥費用增高，因此，加強了輔助用藥的點評，特別是活血化瘀類注射劑的點評，規范臨床醫生用藥，從而降低總藥費及住院費用。

綜上所述，專項整治及持續改進措施是可行的，顯著降低了取內固定術抗菌藥物的預防使用率，同時，規范了取內固定術抗菌藥物的預防應用，降低了不合理使用率，減少了醫院耐藥菌的產生，也降低了醫療費用，減輕了患者的經濟負擔。

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