超聲彈性成像硬度評分及面積比對乳腺腫塊診斷價值的研究

趙 青，馬斌林

（新疆醫科大學：1.第四附屬醫院超聲科，烏魯木齊832000；2.附屬腫瘤醫院乳腺頭頸外科，烏魯木齊830011）

乳腺癌現已成為威脅女性身心健康和生命的最嚴重的惡性腫瘤之一［1-4］。隨著超聲技術的發展，超聲彈性成像為乳腺良、惡性腫塊的鑒別診斷提供了一種新的影像學檢查方法［5-9］。目前，彈性成像技術已逐漸推廣應用，但通過另一種方法面積比值來鑒別乳腺腫塊的良、惡性還處于探索階段。現將本院138例患者乳腺腫塊的良、惡性鑒別診斷價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年6月新疆醫科大學第四附屬醫院經手術病理檢查證實的138例患者（乳腺腫塊153個），按病情分為兩組，惡性組46例，45例為女性，1例為男性，腫塊最大直徑8.0～29.3mm，平均（22.3±5.8）mm；患者年齡29～72歲，平均（47±11.5）歲；其中，浸潤性導管癌37例（37個），原位癌6例（6個），浸潤性小葉癌2例（2個），髓樣癌1例（1個）。非惡性組共92例均為女性，腫塊最大直徑4.0～29.8mm，平均（17.6±0.8）mm；患者年齡17～68歲，平均（35.0±11.7）歲；其中，纖維腺瘤63例（78個），乳腺腺病16例（16個），炎癥6例（6個），導管內乳頭狀瘤5例（5個），囊腫2例（2個）。排除腫塊最大直徑大于3cm、無法進行面積比測量者以及二維超聲可以明確診斷乳腺囊腫的病例。

1.2 方法 超聲檢查使用西門子Acuson Antares及Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0MHz。先進行乳腺常規掃查，再啟動彈性成像模式，將探頭垂直于皮膚正上方，調節腫塊位置，使腫塊位于取樣框的中心位置，取樣框大小為腫塊面積的2倍左右［10］，雙幅實時觀察二維及超聲彈性成像圖像，存儲圖像進行后期處理。

1.3 評判標準 根據文獻［11］提出的彈性成像評分5分法，1分：腫塊整體發生形變，彈性圖像顯示腫塊整體為綠色；2分：腫塊部分扭曲變形，或者中心不變形，彈性圖像顯示腫塊由綠色和紅色相混雜，但以綠色為主；3分：腫塊邊緣扭曲變形，但大部分沒有發生變形，彈性圖像顯示腫塊大部分為紅色，周邊部分為綠色；4分：腫塊整體沒有發生明顯的變形，彈性圖像顯示腫塊整體為紅色；5分：腫塊及周圍組織均沒有發生明顯變形，彈性圖像顯示病灶及周圍組織均為紅色。根據Itoh彈性成像評分5分法［12］，惡性病變：大于或等于4分；非惡性病變：小于等于3分。面積比診斷標準：用儀器測算病灶彈性成像圖和灰階聲像圖的面積比值［13］，以面積比值構建ROC曲線，尋找面積比值的最佳診斷界點。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.0軟件進行統計學數據處理，計量資料以±s表示，乳腺良、惡性組的彈性成像面積比值是否有差異，采用t檢驗，定性資料用率描述，采用χ2檢驗進行率的比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 硬度評分 惡性組39個腫塊硬度評分大于等于4分，惡性病變占84.78%（圖2A）。7個誤診為良性病變，評分小于4分，占15.22%（圖2D）；非惡性組93個腫塊評分小于4分，診斷為良性病變，占86.92%（圖2E）。14個誤診為惡性病變，評分大于3分，占13.08%（圖2F）。硬度評分診斷乳腺惡性病變的靈敏度84.78%，特異度86.92%，正確指數0.717 0，陽性、陰性預測值分別為73.58%、93%，陽性、陰性似然比分別為6.48、0.18。惡性組中彈性硬度4～5分的出現率（84.78%）明顯高于非惡性組（13.08%），P＜0.05。見表1～2。

表1 兩組患者乳腺腫塊彈性成像評分比較

表2 兩組患者硬度評分與病理結果比較

2.2 面積比鑒別乳腺良惡性腫塊的檢查結果

2.2.1 彈性圖與二維圖的面積比 惡性組彈性圖與灰階圖面積比值為1.71±0.55，非惡性組腫塊的彈性圖與灰階圖面積比值為1.01±0.28。見表3。惡性組腫塊的彈性成像圖與灰階聲像圖面積比值明顯大于非惡性組腫塊的面積比值（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者彈性圖與二維圖面積比

2.2.2 ROC曲線 彈性圖與灰階圖面積比值曲線下面積為0.860，腫塊彈性圖與二維圖面積比為1.2，此界點鑒別診斷乳腺良、惡性時，其靈敏度、特異度、正確指數、陽性預測值最佳。見圖1。

圖1 超聲彈性成像面積比值ROC曲線

圖2 病灶超聲彈性成像

2.2.3 面積比與病理檢查結果 惡性組46例惡性腫塊中面 積比大于或等于1.2的病灶有35個，正確診斷為惡性病變（圖2A、圖2B），11個惡性病變被誤診為良性（圖2C）。107例非惡性組腫塊中面積比小于1.2的病灶有101個，正確診斷為良性病變（圖2E），6個良性病變被誤診為惡性（圖2F）。以面積比1.2為界點診斷乳腺惡性病變的靈敏度76.09%，特異度94.39%，正確指數 0.704 8，陽性及陰性預測值分別為85.37%、90.18%，陽性及陰性似然比分別為13.57、0.25。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 面積比與病理檢查結果對比

2.3 硬度評分與面積比 見表5。

表5 硬度評分與面積比診斷結果比較（n＝153）

3 討 論

3.1 超聲彈性成像硬度評分及面積比對乳腺腫塊的診斷 研究結果顯示，非惡性組所顯示彈性圖多以綠色為主，硬度評分基本上小于或等于3分，占86.92%（圖2E），惡性病變所顯示彈性圖多以紅色為主，硬度評分大于等于4分，占84.78%（圖2A），這與國內外報道相符［14］。研究還發現二維超聲表現不典型的乳腺炎性病灶和腺病，其聲像圖表現為邊界不清，形態不規則，內部回聲不均勻，誤診為惡性的病灶，此時使用超聲彈性成像，若顯示病灶表現為較軟的圖像，評分為1分或2分，就基本可以診斷其為良性病變，排除其惡性的可能（圖2E）。惡性腫瘤在彈性圖所顯示的面積較其二維圖上有明顯的增大，分析原因可能是惡性腫瘤呈蟹足樣浸潤性生長牽拉周圍組織，而且附近的結締組織生成，使周圍組織硬度增加，表現為彈性成像圖比二維圖面積增大。這表明彈性圖可以間接地反映出乳腺惡性病變對周圍組織的浸潤范圍及程度。

3.2 硬度評分及面積比的誤診分析 乳腺癌硬度評分受組織病理類型的影響，本研究中病理診斷為惡性病變的乳腺腫塊硬度評分為3分，誤判為良性病變。其中包括導管內癌（圖2D）、髓樣癌及內部出血、壞死的浸潤性導管癌（圖2B）。由于乳腺導管內癌主要發生在終末導管小葉單位，上皮細胞廣泛增生并伴有上皮異型性，增生的上皮局限于導管內尚無間質的浸潤，腫瘤未穿破基膜無成纖維反應，硬度相對較低，所以評分3分誤判為良性病變［15-16］。髓樣癌富含癌細胞并伴大量淋巴細胞浸潤，但纖維及膠原含量少，質地相對較軟，硬度較低，容易導致假陰性的發生。浸潤性導管癌內部出血、壞死，癌組織質地變軟，圖像顯示綠色為主，評分3分，故誤判為良性病變。非惡性組中有的病理診斷為纖維腺瘤，彈性圖顯示以紅色為主，評分4分，誤診為惡性病變。分析原因可能是腫塊鈣化、膠原化組織變性等因素，使其硬度偏高；另有病理診斷為導管內乳頭狀瘤的乳腺腫塊評分為4分，這可能由于導管內乳頭狀瘤患者病灶相對較大，內質地較硬，纖維成分較多，所以誤判；還有病理診斷為乳腺腺病，硬度評分卻為4分或5分，考慮可能是由于乳腺局部腺體纖維化程度比較高，使得病灶及周邊腺體硬度增高，顯示出較硬的顏色導致誤診。以上病變雖然硬度評分產生了誤判，但其彈性圖面積較灰階圖面積明顯增大，通過面積比可以正確診斷，避免了誤診。對于一些病變內部鈣化或液化壞死等情況致使彈性圖難以做出準確的評分時，超聲彈性成像面積比測定可以作為一種新的檢測指標對病灶的良、惡性做出判斷［17-18］。

研究中發現，也有惡性腫瘤面積比小于1.2。其中1例為男性，浸潤性導管癌（圖2C），彈性成像顯示病灶整體呈紅色，硬度評分4分診斷為惡性，但根據面積比1.01誤診為良性病變。后分析此腫塊包膜前緣約3mm×2mm范圍與皮膚分界不清，疑似向皮膚浸潤，而且硬度評4分支持惡性病變，若綜合分析，不應誤診。病理診斷為乳腺導管內癌，彈性圖硬度評分3分，面積比0.99，通過硬度評分及面積比誤診為良性病變（圖2D）。可能是乳腺導管內癌增生的上皮只局限于導管內，對周圍組織尚未浸潤，未產生牽拉，二維與彈性圖面積變化不大，所以誤判為良性病變。非惡性組中部分乳腺腺病硬度評分5分，面積比大于或等于1.2，二者均誤診為惡性病變（圖2F）。考慮可能是由于乳腺腺體及周邊纖維化程度比較高，所以彈性圖面積大于二維面積。

3.3 硬度評分與面積比評價乳腺腫塊的對比結果分析 本研究硬度評分靈敏性較面積比高，而面積比特異性較硬度評分高，二者對乳腺病變進行評價各有優勢。使用硬度評分靈敏度高于面積比，說明硬度評分正確判斷惡性病變的能力高于面積比，可以較面積比更有效地發現惡性病變，減少了漏診，尤其是對于評分4分的病變，這樣可以有助于早期發現乳腺癌，為患者贏得早期診斷及治療的時間；使用面積比診斷乳腺惡性病變的特異度較硬度評分高，說明使用面積比確定良性病變的能力較硬度評分高，這樣可以減少誤診率，降低誤診對受檢患者的身心帶來的傷害，減輕患者進一步檢查和治療的成本，節約了檢查的費用和醫院的資源。

綜上所述，以面積比大于1.2診斷惡性腫瘤，是彈性成像面積比鑒別乳腺腫塊良、惡性的最佳診斷界點。硬度評分靈敏性較面積比高，而面積比特異性較硬度評分高，二者對乳腺腫塊進行評價各有優勢，硬度評分與面積比在鑒別乳腺良、惡性病灶時價值相當。

［1］姜玉新.乳腺超聲診斷的研究方向［J］.中華超聲影像學雜志，2000，9（1）：8-9.

［2］Rahbar G，Sie AC，Hansen GC，et al.Benign versus malignant solid breast masses：US differentiation［J］.Radiology，1999，213（3）：889-894.

［3］鄭瑩，李德祿，向泳梅，等.上海市區乳腺癌流行現狀及趨勢分析［J］.外科理論與實踐，2001，6（4）：219-221.

［4］Taylor LS，Porter BC，Rubens DJ，et al.Three-dimensional sonoelastography：principles and practices［J］.Phys Med Biol，2000，45（6）：1472-1496.

［5］田家瑋，陳宇，劉宇杰.高頻超聲與X線鉬靶聯合應用對早期乳腺癌的診斷價值［J］.中國醫學影像技術，2006，22（4）：557-559.

［6］張蒂榮，魯樹坤，王雙雙，等.乳腺腫塊的彩色多普勒血流頻譜形態與病理對照研究［J］.中華超聲影像學雜志，2004，13（6）：439-441.

［7］王迎，陳小燕.小乳癌高頻聲像圖及血流顯像分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（1）：57-58.

［8］趙峰，邢虎，張歆，等.高頻超聲對乳腺腫瘤內部微鈣化灶的敏感度和特異度的研究［J］.中國實驗診斷學，2009，13（1）：75-76.

［9］顏瑋，馮炎，馬方，等.灰階超聲、彩色多普勒超聲在早期乳腺癌診斷的應用價值［J］.同濟大學學報，2007，28（3）：52-54.

［10］羅葆明，曾婕，智慧，等.乳腺超聲彈性成像檢查感興趣區域大小對診斷結果影響［J］.中國醫學影像技術，2007，23（9）：1330-1332.

［11］Thomas A，Kümmel S，Fritzsche F，et al.Real-time sonoelastography performed in addition to B-mode ultrasound and mammography：improved differentiation of breast lesions？［J］.Acad Radiol，2006，13（12）：1496-1504.

［12］Taylor LS，Porter BC，Rubens DJ，et al.Three-dimensional sonoelastography：principles and practices［J］.Phys Med Biol，2000，45（6）：1472-1496.

［13］Kallel F，Ophir J.Limits on the contrast of strain concentrations in elastography［J］.Ultrasound Med Biol，1988，24（8）：1215-1219.

［14］富麗娜，王怡，王涌.超聲彈性成像與常規超聲聯合應用在乳腺病灶良惡性鑒別上的價值［J］.中國醫學計算機成像雜志，2007，13（2）：124-126.

［15］王新允，宋文靜，馬瑩，等.天津醫科大學20年乳腺腫瘤臨床病理分析［J］.中國腫瘤，2002，11（10）：581-583.

［16］范曉芳，丁勇俊，王衛理，等.實時組織彈性成像結合彩色多普勒超聲診斷乳腺腫瘤的研究［J］.徐州醫學院學報，2009，29（11）：763-765.

［17］Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al.Breast disease clinical application of US elastography for diagnosis［J］.Radiology，2006，239（2）：341-350.

［18］Kallel F，Ophir J.Limits on the contrast of strain concentrations in elastography［J］.Ultrasound Med Biol，1988，24（8）：1215-1219.