華法林對(duì)創(chuàng)傷性肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

劉 陽(yáng)

（河北省唐山市工人醫(yī)院重癥科 063000）

肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱(chēng)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于不溶性的栓子進(jìn)入血液循環(huán)，堵塞了肺動(dòng)脈的血液流動(dòng)，導(dǎo)致肺循環(huán)功能出現(xiàn)障礙的一系列臨床和疾病綜合征。血液循環(huán)中產(chǎn)生的栓子大小和數(shù)目不同或堵塞肺動(dòng)脈的位置和面積的不同，可使肺循環(huán)功能和呼吸功能發(fā)生不同程度的障礙［1］。同時(shí)，PE具有診斷率低，漏診率、發(fā)病率和病死率均比較高等特點(diǎn)，因而及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療就顯得尤為重要［2］。研究表明，PE在西方國(guó)家年發(fā)生率約為0.5‰，在心血管疾病中僅次于高血壓和冠心病［1］。血栓、心臟病和腫瘤等多種原因均可導(dǎo)致PE的發(fā)病，而創(chuàng)傷是導(dǎo)致PE的一個(gè)重要原因，但是相關(guān)的研究并不多見(jiàn)［3-4］。本研究將探討華法林對(duì)創(chuàng)傷性PE患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，為PE的臨床診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2012年9月在本院住院期間確診為創(chuàng)傷性PE患者40例作為治療組，PE的診斷符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》［5］。其中，男23例，女17例，年齡21～63歲，平均（43.4±9.7）歲。臨床表現(xiàn)為呼吸困難32例，心悸18例，胸痛26例，咳嗽或咳血者16例，D-二聚體檢查陽(yáng)性40例，竇性心動(dòng)過(guò)速2例。患者從出現(xiàn)癥狀到入院治療時(shí)間為數(shù)小時(shí)至2周。同時(shí)收集同期健康志愿者40例為對(duì)照組，其中，男21例，女19例，年齡22～65歲，平均（44.1±10.3）歲。兩組的性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療組的患者采用口服華法林鈉，在PE早期采用的劑量為6mg／d，后改為4mg／d維持，連續(xù)使用4個(gè)月，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中入選患者均未出現(xiàn)明顯的出血現(xiàn)象。監(jiān)測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)調(diào)整華法林的用量，維持INR在2～3之間。監(jiān)測(cè)測(cè)并記錄治療組治療前、后的血流動(dòng)力學(xué)值的變化情況。對(duì)照組不進(jìn)行治療，檢測(cè)對(duì)照組的血流動(dòng)力學(xué)值作為對(duì)照。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組人員的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用美國(guó)Cardiodynamics公司生產(chǎn)的Bioz.Com數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀和多普勒超聲進(jìn)行平均動(dòng)脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）及每搏指數(shù)（SI）等指標(biāo)的檢測(cè)計(jì)算，所有操作均由資深的醫(yī)務(wù)工作人員獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所以數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s來(lái)表示，兩組資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組 MAP、SI、SV、肺動(dòng)脈楔嵌壓（PAWP）和CI值比較治療前，治療組的 MAP、SI、SV、PAWP和CI均顯著低于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后15、30、45 h的MAP、SI、SV、PAWP和CI指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而治療后90h的 MAP、SI、SV和CI指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以上結(jié)果提示經(jīng)治療后患者 MAP、SI和CI、SV指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，見(jiàn)表1。

2.2 兩組心率（HR）、體血管阻力（SVR）、胸腔靜水壓（TFC）和肺循環(huán)阻（PVR）值比較 此外，兩組的HR、SVR和TFC在治療前、后不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而治療后90h的PVR與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。但表2結(jié)果提示經(jīng)治療后患者的HR、SVR和TFC等指標(biāo)雖沒(méi)恢復(fù)正常，但從結(jié)果可以看出這幾項(xiàng)指標(biāo)在逐漸降低，而患者的PVR逐漸恢復(fù)正常。

表1 兩組人員不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、SI、CI值變化（±s）

表1 兩組人員不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、SI、CI值變化（±s）

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 對(duì)照組3 66.49±7.78 70.92±6.34 t-21.52 15.92 10.82 5.03 0.18 90h MAP（mm Hg） 74.16±5.69 45.72±6.12 53.57±5.88 59.97±6.0治療組治療前 治療后15h 治療后30h 治療后45h 治療后0.00 0.00 0.00 0.00 0.86 SI（mL／m2） 48.37±4.12 15.19±4.85 21.46±3.57 33.87±4.69 39.16±5.46 46.62±2.70 t-32.98 31.22 14.69 8.52 1.57 P-0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 P -SV（mL） 70.03±12.17 48.23±14.40 54.26±15.48 59.18±17.12 63.40±15.61 67.24±16.17 t--7.31 -5.07 -3.27 -2.12 -0.87 0.00 0.00 0.00 0.04 0.39 CI 5.89±0.39 1.62±0.48 2.98±0.42 4.43±0.68 5.27±0.35 5.70±0.36 t-43.67 32.11 11.78 7.48 0.60 P-0.00 0.00 0.00 0.00 0.55 P -PAWP（mm Hg） 16.68±3.32 11.89±3.29 13.21±3.44 13.96±3.22 14.41±3.37 15.12±3.17 t--6.48 -4.59 -3.72 -3.04 -2.15 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04-

表2 兩組人員不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SVR、TFC值變化（±s）

表2 兩組人員不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SVR、TFC值變化（±s）

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 對(duì)照組6.65 107.64±5.89 83.59±7.57 t-44.64 40.51 33.55 21.35 2.62 90h HR（次／分鐘） 79.63±5.84 150.75±8.26 140.46±7.49 126.58±治療組治療前 治療后15h 治療后30h 治療后45h 治療后0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 SVR［dyn／（s·cm5·m2）］1 245±185 2 247±173 2 102±217 1 862±177 1 634±231 1 342±191 t-25.03 21.16 13.76 8.31 2.31 P-0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 P -TFC （kΩ） 33.98±7.17 58.56±6.48 53.03±4.75 47.21±3.37 40.89±3.51 37.08±5.62 t-16.09 14.01 10.56 5.47 2.15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03 PVR［dyn／（s·cm5·m2）］47.12±6.23 53.34±3.89 51.98±4.78 50.54±5.42 49.57±4.43 48.67±5.54 t-5.356 3.914 2.619 2.027 1.176 P P -0.000 0.000 0.011 0.046 0.243-

3 討 論

PE多是由肺動(dòng)脈或者分支血管被阻塞，肺循環(huán)功能發(fā)生障礙而形成，其可以分為肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombo erflbolism，PTE）、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征和空氣栓塞等［1，6］。引起栓塞的栓子中，由靜脈或右心系統(tǒng)產(chǎn)生的血栓占99%以上，因而通常所說(shuō)PE也就是PTE［7］。PE最理想的治療結(jié)果是能夠消除肺血栓栓塞，及時(shí)地緩解臨床病理癥狀，保證足夠的循環(huán)容量，防止再生。創(chuàng)傷在栓塞成因中占著非常重要的地位，但其具體形成機(jī)制目前還不明確，有研究認(rèn)為這可能是由于組織損傷后產(chǎn)生一些物質(zhì)引起血栓的形成［3，8］。由于PE在臨床上沒(méi)有特異性的生理病癥，因而其誤診率很高，加上其高發(fā)病率和病死率，PE的研究和治療日益引起人們的關(guān)注［9-10］。近年有研究顯示PE的發(fā)病呈日益增高的趨勢(shì)，但誤診和漏診的情況依舊比較常見(jiàn)；PE患者經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，其死亡率比不治療的患者要低5～6倍［11］。因此，對(duì)于已經(jīng)確診的PE患者，如何及時(shí)、準(zhǔn)確的治療是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)重要問(wèn)題。

血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)可以反映機(jī)體內(nèi)生理或病理的改變，因此在臨床進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程［12］。而隨著技術(shù)的發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)在疾病治療方案的確定和選擇上發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。PE患者多存在血液循環(huán)的改變，血液黏度升高，血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)出現(xiàn)異常變化的情況，對(duì)于肺血循環(huán)造成影響，因此在治療的過(guò)程中應(yīng)給予PE患者足夠的重視。因而監(jiān)測(cè)此類(lèi)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，可以反應(yīng)PE患者的疾病變化規(guī)律，從而實(shí)現(xiàn)治療的定向調(diào)控，使治療的整個(gè)過(guò)程趨向最優(yōu)［13-14］。

目前臨床上有多種方法治療肺栓塞，如溶栓、抗凝、取栓和介入等，其中抗凝藥物主要包括肝素和華法林［15］。華法林作為臨床應(yīng)用最常用的抗凝藥物之一，其主要是通過(guò)凝血酶原的減少來(lái)發(fā)揮作用，對(duì)于心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)復(fù)律、瓣膜置換術(shù)后、肺血栓和深靜脈血栓等疾病具有較好的療效［8］。然而PE的治療窗較窄，在臨床上調(diào)整劑量的時(shí)候易造成血栓的加重或出血，因此華法林的臨床研究一直備受關(guān)注。血流動(dòng)力學(xué)的一些參數(shù)，如MAP、CI、SV和SVR等，直接地提示病變部位及變化的程度，以及采用華法林治療的局部效果。本研究就華法林對(duì)創(chuàng)傷性PE患者的血流動(dòng)力影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)患者的MAP、SI、SV、PVR和CI值變化比較明顯，治療結(jié)束后約3d的時(shí)候和正常人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者的這幾項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)治療后恢復(fù)正常。而HR、SVR、PAWP和TFC經(jīng)過(guò)治療后雖未恢復(fù)，但是在慢慢接近正常水平，提示如果聯(lián)合其他藥物來(lái)治療可能會(huì)取得更好的效果，Heit等［16］研究證實(shí)低劑量肝素和標(biāo)準(zhǔn)劑量的華法林合用對(duì)于PE的預(yù)防和治療是非常有效的。本研究結(jié)果提示華法林可能通過(guò)本身的抗凝作用，降低患者的血液黏度，改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，肺部血液循環(huán)也明顯好轉(zhuǎn)，從而對(duì)肺和血管起到保護(hù)作用。

綜上所述，華法林在改善創(chuàng)傷性PE患者的血流動(dòng)力學(xué)方面發(fā)揮著積極的作用，對(duì)于改善肺血液循環(huán)效果明顯，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)也可為臨床上華法林的劑量調(diào)整提供重要的依據(jù)，從而盡量避免治療窗窄產(chǎn)生的不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步地探索。

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