排卵障礙患者的臨床觀察及治療＊

顏耀華，李 力，鄭英如，郭建新，唐宇鈴，申啟玲

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科，重慶400042）

排卵障礙是不孕癥的重要原因，約占25%～35%。導致卵泡發育不良的常見因素有：促卵泡素（follicle-stimulating hormone，FSH）分泌不足、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）在排卵前分泌的異常、泌乳素升高等，或者卵泡發育不良而卵子質量不高，同時造成黃體功能不足、雌孕激素比例失調而影響受孕。對這部分患者通過監測排卵作出準確診斷，并通過促排卵治療及監測排卵來指導受孕，是較為有效的助孕方法。本研究總結了2008年4月至2012年4月共630個監測排卵周期的臨床資料，對有適應證的患者進行B超監測自然排卵周期并指導受孕，共298個周期，對有排卵障礙的患者進行促排卵治療后監測排卵、指導受孕，共332個周期，并對其臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對所有不孕癥患者按不孕癥診療流程進行常規檢查，排除遺傳因素、輸卵管因素、解剖因素、宮頸因素、免疫因素、男方因素等非卵巢因素，其余同意B超監測排卵的患者納入觀察對象。在監測的自然排卵周期中，有成熟卵泡發育并排出的為正常排卵，無卵泡發育、卵泡發育未成熟即排出或萎縮、卵泡發育成熟后黃素化未能正常排出者均為排卵障礙。正常排卵組151例，排卵障礙組97例，兩組患者的平均年齡分別為（29.47±8.24）、（28.56±3.82）歲，不孕年限分別為（3.31±1.34）、（3.65±1.56）年，各指標組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對所有患者進行自然周期監測排卵，同時結合既往病史及月經周期確認排卵障礙性不孕。對排卵障礙者根據病情采用促排卵治療。

1.2.1 監測排卵 （1）于自然月經周期第9～10天開始進行陰道B超監測排卵，對月經周期較短或較長者首次監測時間可作相應調整；對促排卵周期患者于促排卵藥物使用1周時開始監測排卵；（2）排卵前患者排空膀胱，取膀胱截石位并暴露外陰。陰式B超探頭涂耦合劑后套避孕套進行超聲檢查；（3）B超監測需記錄卵泡的大小、數量，子宮內膜的厚度及形態，排卵后還需了解盆腔積液的情況；（4）卵泡直徑未達14mm時每2～3d監測1次，卵泡直徑達14mm以上時每天監測1次；（5）優勢卵泡發育至18～20mm時指導不孕癥夫婦行房，并于隔日后再次復查B超了解卵泡是否破裂、卵子是否排出；（5）排卵后約1周檢測血清孕激素水平，進一步確認是否排卵。

1.2.2 促排卵方案 克羅米酚（clomiphene citrate，CC）50～150mg，自月經第3～5天起開始服用，共服5d；或人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）75U，肌肉注射，每天1次，根據卵泡發育情況調整劑量；或CC與HMG聯合用藥。具體分別為方案1：CC 50mg；方案2：CC 100mg；方案3：CC 150mg；方案4：CC聯合 HMG；方案5：HMG。不同患者方案的選擇是依據其既往促排卵治療對CC的敏感性來確定用藥的劑量和種類的。

1.3 監測結果的判定 主要是排卵的判定。排卵征象：增大的優勢卵泡突然消失，或者卵泡驟然變形、縮小、邊界變模糊，有時內部可出現光點；常伴有子宮直腸陷凹積液。正常排卵：排卵前卵泡直徑達18～28mm，之后出現排卵征象。排卵障礙包括小卵泡排、卵泡不破裂黃素化及無排卵（小卵泡排卵：排卵前卵泡直徑小于18mm，但大于或等于14mm，隨后即出現排卵征象。卵泡不破裂黃素化：卵泡發育至成熟卵泡大小后不破裂即無排卵征象，卵泡持續存在或突然增大，或達40mm左右，其內部有時可見網狀結構。無排卵：指在整個月經周期卵泡直徑未超過10mm，或雖發育至12～14mm隨后便自行萎縮）［1］。

1.4 統計學處理 采用Excel軟件及SPSS13.0軟件進行數據統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 自然周期排卵情況 監測自然月經周期共298個，其中正常排卵的有174個周期，占58.39%。另有124個周期存在排卵障礙，其中70個無排卵周期，32個小卵泡排卵周期，22個卵泡黃素化未破裂周期，分別占排卵障礙周期的56.45%、25.81%、17.74%（P＜0.05）。

2.2 促排卵周期排卵情況 促排卵周期共332個，促排卵治療后有排卵的周期有202個，占總周期的60.84%，治療后仍排卵障礙的周期中，無排卵周期、小卵泡排卵周期及卵泡黃素化未破裂周期例數分別為98、12、20個，分別占排卵障礙周期數的75.39%、9.23%、15.38%（P＜0.05）。

2.3 排卵障礙患者治療結果 促排卵治療共332周期，排卵情況見表2。除了方案1與方案4之間的比例外，各組間兩兩比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 促排卵周期各促排卵方案排卵情況分析（n）

2.4 排卵障礙患者病因分析 自然排卵周期中，無排卵周期中多囊卵巢綜合征（PCOS）患者周期有55個，占44.35%，其他還有子宮內膜異位癥、閉經、高泌乳素血癥、高齡、不明原因排卵障礙、復發性流產等患者周期，因樣本量相對較少，未作數據分析。有排卵周期中PCOS患者周期15個，占8.62%，這部分患者為稀發排卵者。促排卵周期中，PCOS患者周期有192個，PCOS所占比例57.83%。

3 討 論

排卵障礙是女性不孕癥主要原因之一，也常導致月經失調、功血、復發性流產［2］、子宮內膜增生癥甚至子宮內膜癌等疾病，部分患者還伴有肥胖、多毛、代謝異常。PCOS是導致排卵障礙最常見的疾病，其他還有高泌乳素血癥、子宮內膜異位癥、卵巢早衰、低促性腺激素血癥及高齡等原因。

PCOS患者由于內分泌功能的明顯異常易出現對促排卵藥物不敏感或卵巢過度刺激的狀態，因此在促排卵治療中除需向患者明確告知促排卵的風險外，在制訂個性化方案時也要謹慎耐心，防止出現嚴重的卵巢過度刺激癥狀。關于促排卵治療方案，CC一直被認為是一線促排卵用藥［3-4］，HMG為二線用藥。本研究發現CC 50mg方案的促排卵成功率可達66.49%，與國外臨床研究結果相似［5］，而此方案失敗進而改用CC 100 mg方案或CC 150mg方案時，雖仍有一部分患者有正常排卵，但其促排卵成功率明顯下降。CC聯合HMG方案的成功率為67.51%，與CC 50mg方案相近，因此本研究認為在CC 50mg方案促排卵失敗后，提示可能存在CC耐藥，此時不必一定依次嘗試加大CC劑量的方案，可直接加用HMG，達到較高的促排卵成功率，同時又縮短了患者的治療周期，提高了效率。單用HMG的方案排卵率稍低于CC 50mg及CC 50mg聯合HMG方案，可能與本研究使用HMG時劑量相對保守有關，此方案適用于不宜使用CC的排卵障礙患者，也在其他排卵方案均無效時作用二線方案備選，使用時應根據卵巢儲備功能確定起始劑量，遞增劑量時不宜過快，避免引起卵巢過度刺激綜合征。對于PCOS患者，為提高其促排卵治療的敏感性，減少CC耐藥現象，應在使用CC促排卵治療前使用口服短效避孕藥1～3周期的預處理或同時使用胰島素增敏劑同期治療［6-8］。

近來國內外有較多學者研究了芳香化酶抑制（來曲唑、阿那曲唑）在排卵障礙患者中的應用［9］，Zadehmodares等［10］在對行宮腔內人工授精的患者給予促排卵后發現來曲唑促排卵治療的平均成熟卵泡率、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）陽性率、HCG日的子宮內膜厚度與用CC治療無統計學差異（P＞0.05）。另一組研究在對存在排卵障礙的不孕癥婦女進行促排卵治療后發現，阿那曲唑各種劑量方案的單周期排卵率均明顯低于CC 50mg方案的排卵率，但3個周期的累積排卵率無明顯統計學差異［5］。而國內學者對來曲唑的研究發現，在治療排卵障礙時來曲唑方案與CC 100 mg方案相比，前者HCG日子宮內膜厚度及三線征出現率均高于后者，而成熟卵泡數及妊娠率兩組間無明顯差異［11］。

對其他原因導致的排卵障礙患者，應注意在促排卵治療前先治療其原發病，如降泌乳素、促性腺激素釋放激素激動劑（gonadropin releasing hormone agonist，GnRHa）控制子宮內膜異位癥、促性腺激素替代治療等。

排卵障礙的監測周期中，無論自然排卵周期還是促排卵周期，均以無排卵為多見，其次為小卵泡排卵及卵泡黃素化未破裂，對無排卵者及小卵泡破裂者均可通過促排卵治療得到解決［12］。卵泡未破裂黃素化者，可于卵泡成熟之時予 HCG 5 000～10 000U肌肉注射促進卵泡的進一步成熟及排出，無效者還可采取B超引導下經陰道刺破卵泡的方法使卵子排出，以增加受孕的機會［13-14］，若仍無效可考慮行宮腔內配子移植（gametes intrauterine transfer，GIUT）［15］體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助 孕治療。

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