非手術治療老年食管癌患者的臨床療效分析

楊 莉，唐友明

（四川省江油市人民醫院腫瘤科 621700）

食管癌是世界上最常見的6大惡性腫瘤之一，位居中國癌癥患者死因的第4位。食管癌的主要治療手段有手術、放療和化療［1］。對于一些高齡食管癌患者，由于伴隨疾病的存在使手術風險明顯增高，手術受益率也顯著下降。單純放療或放、化療結合成為高齡食管癌患者主要治療手段。本研究收集本科室2006年7月至2010年7月應用單純放療或放、化療結合治療的高齡食管癌患者資料，回顧性分析其療效及影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院腫瘤中心2006年7月至2010年7月拒絕手術或不可手術的進行根治性放療或放、化療的高齡（年齡大于或等于70歲）食管癌患者52例，其中男36例，女16例，發病年齡70～85歲，平均74.3歲。入組條件：（1）經上消化道造影、電子顯微胃鏡證實為食管癌，病理為鱗狀細胞癌和腺癌；（2）年齡大于或等于70歲，Karnofsky＞60分；（3）無心、肝、腎等主要臟器嚴重功能障礙，預計生存期大于或等于3個月；（4）無穿孔征象；（5）拒絕手術或經多學科會診認為不宜進行手術治療的食管癌初治患者。患者均簽署放、化療同意書。臨床分期采用2012年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南TNM分期標準，其中Ⅰ／Ⅱ期13例、Ⅲ期30例、Ⅳ期9例。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 所有患者均采用西門子6MV直線加速器進行三維適形放療［2］。三維適形放療：先采用真空墊進行體位固定，CT掃描后拷貝影像資料勾畫靶區，原發腫瘤大體腫瘤體積（GTV）為原發腫瘤及局部腫大的淋巴結，原發腫瘤臨床靶體積（CTV）為GTV外擴0.5～1.0cm的區域，包括 GTV及其臨近區域、相應的淋巴引流區、腫瘤上下外擴3.0cm的正常食管，原發腫瘤計劃靶體積（PTV）在CTV基礎上外擴0.5～1.0cm。單次劑量2.0Gy，每天1次，1周5次，處方劑量50～70Gy，中位處方劑量64Gy［3］。要求參考劑量的95%等劑量曲線覆蓋90%的PTV，脊髓最大劑量小于45Gy，全肺V20≤30%，V30≤20%，心臟平均劑量小于或等于30Gy。所有計劃均經過副主任醫師以上醫師審核、優化、通過。

1.2.2 化療 同步放、化療患者仔細評估各器官功能狀態，有無并發癥及化療禁忌證以決定是否進行化療。化療方案：順鉑（DDP）20mg／m2靜脈滴注1～5d，5-氟尿嘧啶（5-FU）650～1 000mg／m2靜脈滴注1～5d；28d為1個化療周期，化療2～4個周期［4］。在應用化療同時常規應用西咪替丁、甘草酸苷保護胃及肝，應用托烷司瓊預防消化道反應，應用DDP時要水化，在心功能允許的前提下靜脈輸注足夠液體量，同時也在DDP前后應用甘露醇150mL利尿，保護腎臟。每周查血，出現Ⅳ度骨髓抑制時化療減量或改為單純放療。

1.2.3 支持治療 給予必要的支持治療，包括：疼痛治療、營養支持治療及放置胃管等。

1.2.4 并發癥的管理 老年患者并發癥較多，是影響放、化療耐受的常見原因。因此，在治療前應用多學科對老年食管癌患者進行全面評價，制訂出治療方案后請心血管、呼吸科醫師會診指導治療，實現個體化治療，提高患者生存質量。

1.2.5 隨訪 患者完成治療6周后開始隨訪，3個月1次，持續2年，然后每6個月1次至疾病進展或死亡。隨訪內容包括癥狀、體征及輔助檢查（CT、食管造影、B超等），如果為復發病例最好有組織病理切片。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，用kaplan-meier法計算生存率，用對數秩和檢驗（Log-rank test法）進行單因素分析，應用Cox比例風險模型進行多因素回歸分析影響預后的因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

入組患者單純放療劑量大于54Gy，或者同步化療2個周期以上及放療劑量大于50Gy的患者均可進行后續療效評價［5］。1例患者因非放療因素中斷放療，劑量為DT 50Gy，完成2個周期化療，9例患者因血液毒性、心肺疾病推遲1～2周完成放療，治療終劑量為DT 60～64Gy。

2.1 伴隨疾病 52例食管癌患者中，36例（69.2%）同時并發有心血管疾病，17例患者（32.6%）合并肺部疾病，而泌尿生殖系統疾病有13例（25.0%），其他疾病還包括：糖尿病、胃腸道疾病及神經系統疾病等。與年齡小于70歲的患者相比，心血管方面的伴隨疾病更為常見［6］。

2.2 單因素分析 年齡大于或等于70歲食管癌患者疾病分期處于T1／T2階段的，2年生存率及2年無病進展率均優于T3／T4階段的食管癌患者。14例患者隨訪期間出現遠處轉移，已知遠處轉移（M1）患者其中位生存期（OS）和中位無病進展期（PFS）可能低于 M0患者。單因素分析發現是否化療與患者的2年生存率有關（P＝0.032），腫瘤長度與2年無病進展率相關（P＝0.037）。

2.3 kaplan-meier法比較OS和PFS 與60例年齡小于70歲相同時間段，接受相同治療的食管癌患者相比，年齡大于或等于70歲的老年食管癌患者具有更好的OS趨勢，但是差異無統計學意義（16.0 vs.8.0，P＝0.09）。PFS在年齡大于或等于70歲的老年食管癌患者組中具有明顯的優勢（10.0 vs.4.0，P＝0.047），差異具有統計學意義，見圖1。其中所有無遠處轉移的M0患者生存時間相比，70歲以上患者并不低于70歲以下的患者（17.0 vs.11.0，P＝0.78）。

2.4 Cox回歸模型的多因素分析 對年齡大于或等于70歲和年齡小于70歲的2組食管癌患者的OS和PFS有影響的因素包括：T分期、N分期、腫瘤長度、組織學類型、腫瘤病理分級、性別、體質量減輕大于或等于10kg、放、化療結合，對年齡大于或等于70歲患者采用Cox回歸模型進行多因素分析，結果顯示：年齡并不是一個獨立的危險因素，見表1。

圖1 2組患者生存率和無病進展率比較

表1 2組食管癌患者預后的多因素分析

3 討 論

世界衛生組織（WHO）將65歲以上者定義為老年人，隨著我國社會逐漸步入老齡化，70歲以上高齡食管癌患者日漸增多。老年食管癌患者常常并發癥較多，包括：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、貧血等［7］。這些因素大大增加了手術風險及圍術期的病死率，很多老年患者也拒絕手術治療。接受放療或放、化療聯合治療成為老年食管癌患者的必要選擇。

三維適形放療依托CT定位，經過三維適形軟件計算劑量分布，同時進行肺校正，具有靶區定位精確的優點，使照射野在三維空間上符合腫瘤靶區形狀，其高劑量區更加均勻，從而最大程度地減少了脊髓和肺組織的受量，老年患者更易耐受［8］。王瀾等［9］對100例食管癌患者進行三維適形放射治療研究，結果顯示1、3、5年生存率分別為78.3%、51.2%、37.1%，與常規放療對照局部控制率和生存率均有明顯提高。2010年伊斯刊達爾等［10］發現調強放療和三維適形放療的近期療效明顯優于常規放療。本研究中老年食管癌患者采用三維適形放療，嚴格控制雙肺V20及脊髓受量，保證了老年食管癌患者治療的最大受益比。

目前很少有數據能說明高齡與低齡食管癌患者的非手術治療療效差異。本研究搜集整理52例年齡大于或等于70歲非手術治療的食管癌患者，其中能夠同時進行放、化療者有21例（40.4%），31例（59.6%）接受單純放療。研究發現，年齡并不是一個影響預后的獨立危險因素，年齡大于或等于70歲的老年食管癌患者表現出更好的OS趨勢（P＝0.09），和更加明顯的PFS優勢（P＝0.047），其更加明顯的PFS優勢，可能與老年患者腫瘤自身的增殖、侵犯、轉移能力下降有關系。

在對年齡大于或等于70歲食管癌患者9項影響因素進行單因素分析發現，疾病分期處于T1／T2階段的患2年生存率及2年無病進展率均優于T3／T4階段的食管癌患者。T1／T2腫瘤以侵犯固有層、黏膜下層或肌層為主，而T3／T4階段的腫瘤常常侵犯食管外膜或鄰近結構。食管癌局部侵犯給目前治療及患者的預后帶來了很大麻煩，局部侵犯所引起的并發癥如：食管氣管瘺、主動脈侵犯出血等問題也是老年食管癌患者目前治療的最大挑戰。

本研究結果也進一步證實了放、化療結合的有效性。Cox回歸模型的多因素分析結果表明，放化療結合是一個影響預后的獨立危險因素（P＝0.021），年齡大于或等于70歲食管癌患者的單因素分析也發現，聯合放、化療2年生存率為54.3%，與單純放療組的15.5%相比，差異具有統計學意義（P＝0.032）。在化療藥物的選擇上，順鉑聯合5-FU仍被認為是標準的化療方案，近期療效約35%～55%。

對于老年食管癌治療過程中應及時處理各種不良反應及并發癥，包括預防性地應用中樞鎮吐藥物、維生素、激素；應用粒細胞集落刺激因子等加強血液毒性的管理；對于有進食困難及營養不良的患者，放、化療期間給予充分營養支持（口服營養補充或管飼或靜脈營養），有助于保持體質量、提高生活質量、保證治療順利完成［11］。通過醫護、患者及家屬的共同努力，建立戰勝病癥的信心，一定能使老年食管癌治療的療效得到提高。

［1］張孟偉，張偉杰，王留興，等.CRT-11＋DDP治療局部晚期食管癌的臨床觀察［J］.第三軍醫大學學報，2012，34（2）：180-182.

［2］殷蔚伯.腫瘤放射治療學［M］.4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2007：557-561.

［3］Lin Q，Gao XS，Qiao XY，et al.Phase I trial of escalating-dose cisplatin with 5-fluorouracil and concurrent radiotherapy in Chinese patients with esophageal cancer［J］.Acta Med Okayama，2008，62（1）：37-44.

［4］Sarraf M，Martz K，Herskovic A，et al.Progress report of combined chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in patients with esophageal cancer：an intergroup study［J］.J Clin Oncol，1997，15（2）：277-284.

［5］張薛榜，李剛，吳式琇.82例老年食管癌患者同步放化療的耐受性分析［J］.腫瘤學雜志，2011，17（6）：441-443.

［6］袁寧，張勁，施子夏.老年性食管癌手術治療316例臨床分析［J］.重慶醫學，2010，39（13）：1711-1712.

［7］張新良，王曉萍，張道富，等.41例老年食管癌的臨床特點和放療療效觀察［J］.臨床腫瘤學雜志，2010，15（3）：239-241.

［8］王振華，張寧，任民柱，等.70歲以上老年食管癌61例單純三維適形放射治療療效分析［J］.中國實用醫藥雜志，2011，6（9）：74-75.

［9］王瀾，高超，李曉寧，等.100例食管癌三維適形放療療效分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2009，18（2）：175-178.

［10］伊斯刊達爾.阿布力米提，謝姆孜牙.買買提熱夏提.食管癌三種放療方法的療效分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2010，19（2）：216-217.

［11］李琦，向森，陳運芳.進食困難食管癌患者靜脈高營養下同步放化療24例療效觀察［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（6）：619-620.