系統性規范化護理在靜脈化療中的應用

劉 紅，彭 娜，劉喜萍

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

化學治療是腫瘤綜合治療的重要手段之一。由于抗腫瘤藥物毒性大，在殺傷腫瘤細胞的同時也殺傷機體的正常細胞，導致患者出現不同程度的毒副反應、并發癥，有的甚至危及生命［1］。中國1973～1975年全人口死因回顧調查及1990～1992年1／10抽樣人口死因回顧調查資料顯示，癌癥病死率分別為83.65／10萬和108.26／10萬，20年上升了29.4%［2］。化療所致的不良反應引起患者的心理負擔也導致患者拒絕進一步治療。大約有10%～20%的腫瘤患者不能按時進行化療、復查。這種不依從性導致了腫瘤再次復發、轉移等不良后果，影響著腫瘤患者的化療效果、生活質量，甚至危及患者的生命［3］。加強對化療護理各環節的規范化管理，對保障患者化療的正常進行具有十分重要的意義。規范化療過程中的護理質量不僅可以保證化療順利進行，還能在一定程度上降低由于化療不良反應所導致的患者的身心痛苦。本科室于2008年開始實施這一規范化化療方式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月收治的需行靜脈化療的患者338例。肺癌208例（男145例、女63例）、乳腺癌42例（均為女性）、肝癌21例（男16例，女5例）、宮頸癌52例（均為女性）、胰腺癌15例（男11例、女4例），平均年齡51歲。

1.2 方法

1.2.1 化療前準備

1.2.1.1 化療前健康教育 化療前健康教育可提高患者對疾病及化療的認知程度，意識到化療和自我護理的重要性，糾正患者對化療認識的偏頗，滿足患者的心理需要，緩解患者的不良心理反應，增強患者的治病信心，使患者處于接受治療和康復的最佳狀態，保證化療療程的順利進行，提高治愈率［4］。宣教內容包括：化療概念、化療前的準備、化療不良反應、化療中的配合、心理指導等。形式包括：個體、宣傳冊、集體宣教等，此外，還要重視患者家屬的心理輔導，得到家屬的理解和配合。

1.2.1.2 化療前患者知情同意書的簽訂 化療前，給每位患者發放的書面資料包括：治療目標、診斷信息、藥物和日程安排、化療持續的時間、可能發生的短期和遠期不良反應等。并出具患者知情同意的證明。再次詳細介紹化療可致的不良反應。苗天愛等［5］指出，癌癥患者對病情完全知情有利于提高治療依從性，從而積極配合治療和護理，促進身體早日康復。

1.2.1.3 化療藥物準備標準 （1）化療藥物準備后統一貼上標簽，并貼上醫院統一制作的高警示藥品標簽，雙人有聲查對，查對內容包括：確認患者的身份信息、藥物名稱、藥物劑量、藥物容量、給藥速率、給藥途徑、劑量計算方法、藥物通用名的全稱、藥物實施途徑、總劑量、總劑量相對應的總容量、實施日期、準備的日期和時間以及失效的時間。

1.2.1.4 化療前的靜脈管理 所有采用靜脈化療的患者建立專門檔案，并制定腫瘤專科靜脈管理的品質指標，評估患者有關化療相關因素的情況，既往靜脈化療史、靜脈穿刺方法、有無藥物外滲史、有無靜脈炎的發生、對化療隱匿性外滲的了解、目前患者靜脈炎的分級等。

1.2.1.5 化療中護患共擔風險管理 在給患者做好解釋宣教的同時，讓患者和家屬共同承擔護理風險，如可能出現的藥物外滲、過敏性休克等情況。嚴格履行患者或家屬簽字制度。

1.2.2 化療時的質量監控管理

1.2.2.1 化療醫囑的管理 凡化療醫囑需請藥劑科藥師會診，所開醫囑需藥師復核后再次確認才提交執行，完整的醫囑必須包括：患者姓名，住院號或是住院ID號、年齡、診斷、過敏史、化療方案名稱和周期序號、計算劑量的身高、體質量、藥物用量、化療途徑、給藥速度、適合化療方案的支持療法（包括預防性用藥、水化、生長因子、過敏反應用藥等）、用藥順序。

1.2.2.2 靜脈通道的建立 根據患者的情況正確合理選擇穿刺部位、血管和穿刺材料，原則上不允許下肢行化療，盡可能采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）進行輸液治療。經研究表明，PICC具有安全有效，保留時間長等特點，有效避免靜脈炎的發生，極大減輕了患者的痛苦［6］。

1.2.2.3 靜脈通道的維護 建立靜脈通道時，應先用生理鹽水快速輸入5～10min，靜脈注射給藥時每注射5～10mL應回抽1次，以檢查有無外滲。無論是靜脈推注或靜脈輸注，均應將化療藥物稀釋到需要的濃度，并嚴格在規定時間用完，以減少藥物對血管的不良刺激。

1.2.2.4 掛高警示藥物標志 在進行化療時在患者床頭上懸掛醫院統一制作的寫有“化學藥液”的黃色牌子以起到警示作用。并在藥袋上粘貼“高警示藥品”的紅色標簽，以提醒每位護士都要有化療風險管理的意識，通過這些標志使護士有意識地增加巡視次數，及時發現化療問題并做到及時處理。

1.2.2.5 巡視環節中的質量控制 建立化療巡視記錄單，凡化療患者床旁懸掛化療巡視卡，巡視內容包括：血管情況、生命體征監測、輸液速度、藥物宣教、有無過敏反應、當前滴速等，每次巡視后需在病歷中評估和記錄。責任組長再次評估并做持續改進。

1.2.2.6 藥物外滲后的處理 發現藥液外滲或懷疑有外滲時應采取以下處理措施：立即停止輸液或靜脈注射，保留針頭，應盡量回抽滲漏在皮下的藥液，并由保留針頭注入相應的細胞毒藥物拮抗劑后拔針并于局部皮下注入解毒劑。局部冰敷12～24h。如無相應解毒劑，可行局部封閉，封閉注射可阻止藥物與組織細胞相結合，阻斷局部惡性傳導，用于化療藥物滲漏效果肯定［7］。

1.2.2.7 拔針要求 注藥完畢換生理鹽水注射器沖管后再拔針并抬高穿刺手臂高于心臟，正確指導患者壓迫針眼5～10 min。

1.2.3 化療后的質量管理 化療后1～3d責任護士完成化療宣教持續評估單，包括患者出現的不良反應：如胃腸道反應、骨髓抑制、脫發等進行系統評估并處理，提出相應的護理措施；持續改進。并嚴密觀察有無靜脈炎發生，特別需要強調的是必須注意觀察患者有無針眼處的隱性滲漏，另外還有可能出現化療遲發性壞死，曾出現過絲裂霉素停藥后9d發生滲漏性壞死現象，需特別重視［8］。

1.2.4 隨訪 建立專門隨訪登記本，回訪形式包括：電話、信函、網路、家訪等。責任護士必須在患者出院1周內完成回訪，內容包括：近期生活質量、治療效果、不良反應等，并針對患者目前的情況進行康復指導。責任組長在責任護士回訪兩周內再次進行持續宣教。并詢問滿意度。通過隨訪對出院患者進行全程健康教育，全面提升了護士實施教育的勞動價值和知識價值，提高護理工作的滿意度［9］。

2 結 果

本科室從2010年1月至2010年12月對收治的338例需行靜脈化療的患者施行規范化療護理環節質量管理，使全科護士提高了護理服務的意識及護患雙方的風險防范意識，規范了護理操作，提高了護理技能，化療宣教覆蓋率達由82.22%上升到99.80%，防護知識掌握率達100%，患者滿意度由91.00%上升到99.30%，有效的降低了化療不良反應，改善護患關系，減少護理糾紛，并保障了護理人員的安全。

3 討 論

隨著抗癌藥物的不斷發展和方法的不斷改進，化學治療在臨床上的應用日益廣泛，而化療患者的護理質量直接影響臨床療效，在腫瘤整個治療過程中，需要經歷多次反復的化療。且療程長，患者對繼續治療缺乏足夠信心，以產生緊張恐懼心理，使護理計劃、護理措施不能及時、有效、順利的實施。規范化管理就是以患者多層次的護理要求為工作目的，以制度化、標準化、程序化管理代替人為管理，圍繞每個護理程序制定做出明確的目標與要求，在此過程中護理管理者即護士長嚴格監督整個護理程序的運行情況［10］。對進行化療的腫瘤患者進行規范的質量管理控制，并借鑒標準化護理模式，滿足化療各階段的護理要求，同時注重個性化護理，加強心理護理，可提高患者對治療的依從性，明顯減少了化療的并發癥，具有較強的臨床適用性，也是提高護理質量、減少護理差錯事故的根本保證。通過加強各環節質量管理，也增強護士環節質量意識，充分調動護士的責任心和積極性，拉近與患者的距離，從而使患者滿意度和護理質量得到提高，對保障患者化療的正常進行也具有十分重要的意義。

［1］王東.腫瘤急診治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2006：188-192.

［2］劉模榮，文學銓，趙逵，等.106例大腸息肉的內鏡治療［J］.重慶醫學，2005，34（2）：159-161.

［3］王英偉.影響腫瘤患者化療依從性的相關因素［J］.藥產業資訊，2006，17（3）：296-298.

［4］石萍.健康教育對腫瘤化療患者從醫行為的影響［J］.吉林醫學，2009，30（16）：1776.

［5］苗天愛，王功朝，王春芹.癌癥患者知情程度對治療依從性的影響［J］.護理學雜志，2007，22（1）：24-26.

［6］王瑞華.PICC置管在化療中的應用及護理［J］.護理研究，2009，23（6）：1659-1660.

［7］李姍.化療藥物靜脈外滲的防護進展［J］.護理研究，2004，18（13）：1979.

［8］李幸霞，張玲月.腹腔鏡手術治療34例小兒卵巢囊腫的護理［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：154-156.

［9］俞桃英.護士對出院患者實施電話隨訪的體會［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：246-247.

［10］王佳林，李繼萍.影響護士長心理應對方式的相關因素分析［J］.中國實用護理雜志，2004，20（6）：71-72.