幾種根管充填技術對根管再治療術的影響

楊 靜，徐智宇

（1.內蒙古醫科大學附屬人民醫院，呼和浩特010020；2.內蒙古醫科大學附屬醫院藥劑科 010020）

目前最常用的熱牙膠垂直加壓技術，是由Schider發明的，常溫流動牙膠充填技術通過一根主牙膠尖和在常溫下具有流動性的牙膠共同完成，無需加溫加壓充填［1-2］。冷牙膠側壓技術是利用側壓器側壓主牙膠尖的一種充填方法。本文評價3種根管充填技術對根管再治療術的影響，以因根管充填不嚴密、出現空隙而造成失敗的患牙作為研究對象，對3種根管充填技術的2年治愈率和根尖周指數（PAI）進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年1月在本院進行根管再治療術的152例患者的204顆單根管患牙作為研究對象。其中男62例，女90例；年齡12～75歲，平均42歲。將204顆患牙分別采用3種不同根管充填技術進行充填。

根管再治療患者應具備以下條件：（1）過去因根管充填不嚴密，填充失敗的患牙；（2）X線片顯示患牙已進行根管治療，但充填不完整，需重新做根管治療者；（3）X線片示根尖周組織有病變陰影，伴有臨床癥狀者；（4）觀察對象均為單根管患牙；（5）治療前PAI均為4～5級。

根管再治療術的2年治愈率標準，治愈：自覺無不適，牙齒功能良好，各臨床檢查項目未見異常，PAI為1～2級。有效：自覺無不適，牙齒功能良好，各臨床檢查項目未見異常，PAI不變或下降。失敗：自覺有不適感，臨床檢查有叩診不適或根尖區紅腫，有竇道或捫痛，PAI上升。

1.2 材料 碧蘭糊劑（法國碧蘭公司），標準牙膠尖（上海齒科器材廠），牙膠顆粒（美國 Obtura Spartan），System B（美國ELE／Analytic Endodotics），ObturaⅡ高溫熱塑牙膠注射根沖系統（美國Obtura Spartan），Guttaflow（瑞士康特齒科公司），K3鎳鈦銼（瑞士Dentsply Maillefer）。

1.3 方法

1.3.1 根管系統的預備 清除根管內充填物和感染物質（機械預備伴化學預備和沖洗），操作止點位于根尖狹窄部，保持根管原有走向和解剖，形成一定的錐度。預備后的根管要求比初銼大至少3號。先是根尖部預備，用＃10銼進入根管達工作長度，擴銼到無阻力時換＃15銼繼續擴根，無阻力時再用＃10銼擴根，依照10-15-10-20-15-25-20的順序預備。其次是根管中段預備，每換大1號的銼，長度要減少1mm，擴銼到比主銼大3號即可，按25-30-25-35-25-40-25的順序。根管冠端用＃2或＃3擴孔鉆，使其呈錐形。最后再用主銼修整，使之形成光滑、通暢的根管。

1.3.2 沖洗 強調沖洗頻率和沖洗液量，避免將沖洗液推出根尖孔，并確保液體可自由從髓腔向外溢出。在預備過程中，每使用1支器械后均用2mL 170g／L乙二胺四乙酸（EDTA）液、2mL 52.5g／L NaClO液和1mL蒸餾水交替沖洗根管，預備后用紙尖干燥根管，棉球封閉根管口防止外來碎屑進入根管內。

1.3.3 根管消毒封藥 使用甲醛甲酚，樟腦酚髓腔內封藥。

1.3.4 分別采用3種不同根管充填技術進行充填 （1）用熱垂直加壓技術（VC組）：根管壁上涂布少量AH-plus封閉劑，放入主牙膠尖，以System B技術和ObturaⅡ技術充填根管。（2）常溫流動牙膠充填技術（GF組）：將糊劑膠囊攪拌均勻后，放入注射槍上注入根管內，至糊劑從根管口溢出，再放入主牙膠尖，完成充填。（3）冷牙膠側壓技術（LC組）：用紙尖蘸AH-plus封閉劑涂布根管壁，再放入主牙膠尖，用側壓器對主牙膠尖進行側方加壓達根尖區，將副牙膠尖以同法充填。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件，對3組的PAI水平進行單因素方法分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

根管再治療術的2年治愈率比較中，VC組最高為64%（46／72），GF組56%（45／80），LC 組41%（21／52）。治療后，VC組和GF組的PAI一般為2～3級，LC組的PAI較低，一般為3～5級。VC組、GF組與LC組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 3種根管充填技術治療后的PAI對比（n）

典型病例：患者，右上第1雙尖牙根管治療后，出現疼痛，叩痛（＋＋），X線片示根尖部陰影，PAI為4級，見圖1。經患者同意，去除根管充填物，沖洗根管，多次換藥后，行熱垂直加壓技術充填，見圖2。觀察1年半后拍X線片，PAI為2級，見圖3。

圖1 再治療前X線片

圖2 去除根管充填物后X線片

圖3 再治療后X線片

3 討 論

根管再治療失敗的原因有很多，例如，治療前對根尖病變程度認識不清，牙齒的解剖及病理學原因，根管充填不密合等。本文研究由于根管充填不密合或有特殊側枝根管造成根管充填不密合引起的失敗，將單根管牙作為研究對象。

根管治療失敗后，進行根管再治療術是一種切實有效的方法。其目的在于清除根管內的感染源并嚴密充填根管，杜絕再次感染。根管充填不密合需要根管再治療時需注意，（1）根管充填物的徹底清除；（2）根管長度的準確測量；（3）根管內的徹底消毒；（4）選擇有效的根管充填技術使得根管充填嚴密。

近年來，隨著熱牙膠充填技術的出現，根管充填的方法和技術有了大的進步，不僅縮短了根管充填時間，而且能提高根管充填質量，尤其對有特殊側枝根管的患者，根管充填失敗后需在治療時，熱牙膠充填技術的使用，使得這一困難得到解決。冷牙膠側壓技術是使用廣泛的充填技術，其優點是無需特殊設備、操作簡便；缺點是充填材料的均質性較差，對根管的適應性較差。熱牙膠垂直加壓技術克服了冷牙膠側壓技術的缺點，牙膠熱熔后加壓可形成均勻的團塊，易與根管形態相適應，對于復雜的根管解剖結構也不例外。常溫流動牙膠充填技術的特點是操作簡捷，不需要加熱、加壓；由于糊劑有流動性，能將側枝根管、峽部等完好充盈［3-5］。本研究結果顯示經過熱牙膠充填技術進行再充填的治愈效果高于冷牙膠側壓技術，PAI達到2級的占81%，同時冷牙膠側壓技術要比熱牙膠垂直加壓技術容易產生根尖滲漏，本研究結果顯示，PAI達到5級的居多（48%）；治療效果相對較差。

根管再治療術成功與否取決于根管充填質量，Ingle［6］研究證明，根管失敗病例中60%是由于根管充填不完整所致，嚴密的根管充填不僅僅是對根尖孔的嚴密封閉，還需要充填牙膠成為均質而穩定的整體，適合根管的三維形態。熱牙膠垂直加壓技術是利用牙膠加熱軟化后具有流動性的特點，在垂直加壓的作用下能夠順應管壁的復雜形態從而達到較理想的三維根管充填效果。本研究中熱牙膠垂直加壓技術的2年治愈率較高，達64%，就是基于充填的嚴密完整性。常溫流動牙膠充填技術的2年治愈率低于VC組，可能是由于其根管物與管壁間不致密所致。周秀娟等［7］研究表明常溫流動牙膠充填技術的各部位牙膠充填面積百分比較VC組都低，也證實這一點。冷牙膠側壓充填法充填后根管內不能成為均質的牙膠整體［8］。冷側壓組的整體牙膠充填面積百分比最低，其充填同質性和致密度欠佳，在牙膠間、牙膠和管壁間存在大量封閉劑。這是由于冷牙膠側壓根管充填單純依靠壓力，牙膠的變形能力差，若管壁不規則，其不易與管壁相匹配，且側壓過程會產生較大楔力，使管壁容易縱裂。在本研究中，冷牙膠側壓充填法的2年治愈率最低，為41%。

根管再治療術相對于首次根管治療有許多不同之處。主要表現為去除原有根管充填物既耗時又困難。且由于初次根管治療可能造成根管人工偏移，給根管再次擴銼造成困難；另外，根管鈣化也給根管預備帶來困難。臨床醫生必須熟悉此類患者的髓室和根管解剖結構，必要時借助手術顯微鏡，準確尋找髓室和根管口，以免造成髓室底穿和根管側穿，這些都影響根管再治療術的療程。牙齒解剖結構復雜，根管變異較大給根管充填帶來不便［10］。例如，上頜第1恒磨牙根管治療的重點是避免遺漏進中頰根第2根管，避免細菌等在遺漏的根管內繁殖，引起炎癥。熱牙膠垂直加壓技術將牙膠加熱軟化，并在垂直壓力的作用下能順應側枝根管的形態，避免遺漏，能縮短療程，再治療術的PAI為2～5級，其一般為2～3級。常溫流動牙膠充填技術由于糊劑具有流動性，能將側枝根管、峽部充盈，與側壓技術相比，其對變異根管充盈的致密度顯示出優勢，且PAI較高，一般為2～4級。

目前國內一些地區由于經濟條件、醫療水平條件較差，根管再治療率較低，很多地區對于根管治療失敗的患牙多選擇手術拔除。在本院口腔科完成根管再治療的152例患者的204顆患牙中，根管再治療后2年成功率因充填技術不同而有所差異。對患者應進行宣傳教育，對根管治療失敗的牙齒主張根管再治療，盡可能保存患牙，普及根管再治療術。為提高根管再治療術的成功率，提高PAI級數，需注意以下問題：（1）根據患者的X線片和臨床表現，進行認真的診斷分析，充分估計可能發生的問題，并注意有無全身疾病。在患者允許的條件下建議對根管治療失敗的牙齒進行根管再治療。（2）每顆患牙在根管再治療前、中、后拍攝X線片記錄患牙的治療情況，并跟蹤隨訪［11］。（3）對于需行根管再治療的患牙，謹慎操作，適當使用藥物、器械，盡量使根管通暢。（4）根管充填技術的選擇尤為重要，本研究推薦采用熱牙膠垂直加壓技術，其次采用常溫流動牙膠充填技術，以確保復雜根管再治療的致密、均質、完整。但熱牙膠垂直加壓技術也存在一些缺點，如需要特定加熱裝置，操作不當還會引起牙周組織熱損傷等。在使用常漫流動牙膠充填技術時雖不需側壓，但應盡量插入副牙膠尖，以改善充填致密度。

［1］Schilder H.Filling root canals in three dimensions［J］.Endod，2006，32（4）：281-290.

［2］Elayouti A，Achleithner C，Lost C，et al.Homogeneity and adaptation of a new gutta-percha paste to root canal walls［J］.Endod，2005，31（9）：687-690.

［3］Gilhooly RM，Hayes SJ，Bryant ST，et al.Comparison of cold lateral condensation and a warm multiphase guttapercha technique for obturating curved root canals［J］.Int Endod，2000，26（5）：415-420.

［4］Marquis VL，Dao T，Farzaneh M，et al.Treatment outcome in endodontics：the Toronto Study.PhaseⅢ：initial theatment［J］.Endod，2006，32（4）：299-306.

［5］Elayouti A，Achleithnet C，Lost C，et al.Homogeneity and adaptation of a new gutta-percha paste to root canal walls［J］.Endod，2005，31（9）：687-690.

［6］Ingle JI.A new paradigm for filling and sealing root canals［J］.Compend Contin Edusc Dent，1995，16（3）：306-308.

［7］周秀英，董燕梅，高學軍.三種根管充填技術根管系統充盈致密的實驗觀察［J］.中華口腔醫學雜志，2010，45（8）：494-497.

［8］尋穎，儀虹，張晗，等.冷牙膠側向加壓與熱牙膠垂直加壓法充填后根管壁應力比較分析［J］.中國實用口腔科雜志，2013，6（1）：39-41.

［9］吳大宏，楊少芝，王海峰.熱牙膠垂直加壓充填與冷牙膠側方加壓充填根管治療的療效評價［J］.中國社區醫師：醫學專業，2012，14（33）：115-116.

［10］Weine FS，Healey HJ，Gerstein H，et al.Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance［J］.Oral Surg Oral Med O-ral Pathal，1969，28（3）：419-425.

［11］尹仕海，楊錦波，蘇勤，等.1 432例根管治療的臨床分析［J］.華西口腔醫學雜志，2005，23（2）：119-121.