血液透析治療兒童蜂蜇傷致急性腎損傷60例臨床觀察

陶 紅，王 嶺，黎曉蘭，蘭玉平，阮興朝，李 秋

（1.四川省攀枝花市中心醫院兒科 617000；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院 400014）

近年來蜂蜇傷事件頻繁發生，以每年秋冬季為高發期，蜂尾毒針蜇傷人體皮膚注入毒素后可引起局部或全身反應，以及蜂毒液對組織器官的直接損害。由于兒童臟器發育及自身免疫力等尚未健全，更易受到傷害。在中國，蜂蜇傷多以多器官損害為主要表現，其中腎損害最為常見。因此蜂蜇傷成為目前兒科臨床常見急癥之一，其臨床經過兇險，預后差。本文分析了近6年重慶醫科大學附屬兒童醫院因蜂蜇傷導致急性腎損傷行血液透析治療患兒的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年12月共收治蜂蜇傷致急性腎損傷患兒60例（急性腎損傷符合中華醫學會兒童腎臟學組制定的診斷標準），其中男∶女為42∶18，年齡3～14歲，平均6.6歲。患兒蜇傷10處至百余處不等，以頭面部、頸部、上肢及胸背部為主，局部皮膚有不同程度的潰破、紅腫、淤斑等。臨床表現見表1。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 局部傷口有蜂刺殘留者用針挑拔除或膠布黏貼拔除，不可擠壓。黃蜂蜇傷局部敷食醋或醋酸，其他蜂類蜇傷用5%碳酸氫鈉溶液、肥皂水等堿性溶液洗滌、外敷。發生過敏者立即予以0.1%的腎上腺素0.5mL皮下注射，重癥者可用腎上腺皮質激素類藥物，保肝、護腎、營養心肌、及時處理嚴重心律失常，治療彌散性血管內凝血（DIC），必要時輸注新鮮血漿及濃縮血小板；對已有溶血性貧血者配合輸注洗滌紅細胞；對喉頭水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者及早行氣管插管，并對后者行高濃度氧療；抗感染、抗氧化、維持水電解質及酸堿平衡等綜合治療。

表1 60例蜂蜇傷患兒入院與出院時臨床表現［n（%）］

1.2.2 血液透析及參數 60例急性腎損傷患兒均采用血液透析，透析使用COBECentrsystemⅢ型透析機；COBE及Fresenius空心纖維透析器，膜面積0.6～1.4m2，透析膜為血仿膜；Gambro血液管路；碳酸氫鹽透析液。采用16或17號穿插針直接穿刺動靜脈來建立緊急透析血管通路，動脈絕大多數選用橈動脈，少數為足背動脈；靜脈以頭靜脈和肘正中靜脈為主，少數為次要靜脈和頸外靜脈等。血流量為60～200mL／min。首次血液透析時間為1.5～3.0h，以后1.5～3.5h，間隔1.0～5.5d。根據患者病情變化確定透析次數，同時記錄每個患者總的透析次數和出入院時各重要的輔助檢查結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0進行統計分析，計量資料用±s表示，組間計量資料用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血液透析治療對兒童蜂蜇傷腎損害的效果 60例患兒經過1～7次，平均（4.21±1.82）次血液透析后，45例臨床治愈，血清胱抑素C、肌酐、尿素氮恢復正常，13例明顯好轉出院，2例死亡，首次透析后血清胱抑素C的改變最明顯。血液透析安全有效，對酸堿平衡及電解質基本無影響。

2.2 血液凈化治療對生命體征的影響 60例血液凈化患兒除呼吸在凈化后較凈化前降低外（P＜0.05）；其余生命體征在凈化前后差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 60例蜂蜇傷患兒血液透析前后實驗室檢查結果（±s）

表2 60例蜂蜇傷患兒血液透析前后實驗室檢查結果（±s）

a：P＜0.05，與入院時比較；b：P＞0.05，與入院時比較。

時間 n 尿素氮（mmol／L） 肌酐（μmol／L） 胱抑素C（mg／L）降鈣素原（ng／mL） 鉀（mmol／L） 鈉（mmol／L） HCO3-（mmol／L）入院 60 35.78±8.60 686.75±205.61 4.47±1.82 21.84±5.93 4.20±0.79 134.70±7.71 17.42±4.87即刻 60 20.49±4.79a421.34±198.37a1.27±0.39a 17.42±3.25a 4.07±0.39b 137.48±3.33b 16.12±6.68b出院 60 9.13±2.40a122.76±45.98a 0.98±0.28a 0.19±0.03a 3.98±0.85b 135.82±9.82b 19.93±4.39b

表3 血液透析前后生命體征的變化（±s）

表3 血液透析前后生命體征的變化（±s）

a：P＜0.05，與血液凈化前比較；b：P＞0.05，與血液凈化前比較。

組別 SPO2（%） 呼吸（次／分鐘） 心率（次／分鐘） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）血液凈化前 97.91±1.50 23.89±5.89 97.55±19.91 115.23±18.35 77.07±16.63血液凈化后 96.67±1.09b 22.40±5.21a 96.38±23.15b 114.31±16.15b 76.89±14.14b

2.3 血液凈化治療并發癥 本組病例中透析失衡綜合征1例，皮膚發花伴發熱1例，低血壓4例，高血壓2例，均經治療后好轉。

3 討 論

毒蜂蜇人后，毒素迅速進入體內，蜂毒的主要成分為神經毒、蟻酸、蛋白質、組胺、緩激肽、5羥色胺和膽堿酯酶［1］。其中的神經毒素對中樞神經系統有毒性作用，可造成溶血、橫紋肌溶解及凝血機制障礙，從而導致血紅蛋白及肌紅蛋白阻塞腎小管而引起急性腎小管壞死，出現急性腎損傷。由于蜂毒中毒常常以急性腎損傷為首要表現，血液凈化能有效地清除機體內產生的代謝廢物，早期透析或預防性透析，不僅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代謝產物，還能降低急性肺水腫、過敏性休克、多臟器衰竭等致死并發癥的發生，維持機體內環境的穩定，同時也為靜脈補液，全身用藥創造條件，是蜂蜇傷中毒治療最有效的手段之一［2-3］。

本組60例患兒經過血液透析后，45例臨床治愈，血清胱抑素C、肌酐、尿素氮恢復正常，13例明顯好轉出院，2例死亡。13例患兒中有2例因為蜇傷程度較嚴重，面積廣，另有1例因蜇傷后6d轉診到本院，錯過透析最佳時機，好轉不明顯。對2例死亡患兒進行活檢發現腎組織淤血，間質水腫，腎小管上皮濁腫壞死，管內充滿血紅蛋白等管型，間質有灶性炎性細胞浸潤。因此血液透析對蜂蜇傷后患兒器官損害有確切的療效。另外，預后還與就診時間早晚、中毒程度與個體對毒素的敏感性密切相關，受累臟器越多，病死率越高。

血液透析用于蜂蜇傷的治療較安全。本組60例患兒基本無酸堿平衡、電解質紊亂及凝血功能改變等并發癥，6例患兒（低血壓4例，高血壓2例）有血流動力學的改變，多為小年齡患兒，可能與小嬰兒血容量較少，凈化管路中的血液占血容量的比例較大，容易發生低血壓有關。既往作者觀察發現小兒血液透析時一般體外血容量應低于8mL／kg，血泵血流量3～5 mL·kg-1·min-1，超濾量占體質量的比例在小于8%均可保持血流動力學的相對穩定［4］。另外在治療前需注意膠體液的補充本組；1例患兒出現透析失衡綜合征，經觀察作者發現首次透析后尿素氮下降率在30%～50%水平透析失衡發生率較低，故透析時間首次為1.5～3.0h，以后每次3～4h，間隔時間以1.0～5.5d為宜；皮膚發花伴發熱1例，考慮為過敏反應，可能與同時所輸液體有關，抗組胺藥治療后好轉。

綜上所述，蜂毒進入血液后，數小時即與腎組織結合，故應盡早進行血液透析治療。早期血液透析治療并無明顯的并發癥，對縮短病程，緩解病情有明顯好處。隨著時間的延長，吸附效果可能會較低，能根據病情變化，聯合運用血液灌流、血漿置換、血液濾過［5］，對清除炎癥介質及中間代謝產物均明顯優于單純血液凈化，有條件的醫療單位可大力提倡。

［1］陳世鉻，高連水.急性中毒的診斷與救治［M］.北京：人民軍醫出版社，1996：11.

［2］Grisotto IS，Mendes GE，Castro I，et al.Mechanisms of bee venom induxed awte renal failure［J］.Toxicon，2006，48（1）：44-54.

［3］Bellomo R，Grath B，Boyee N.Effect of continuous venovenous hemofihration with dialysis on hormone and cateeholamine clearance in critically ill patients with acute renal failure［J］.Crit Care Med，1994，22（5）：833-837.

［4］Fischbach M，Terzic J，Menouer S，et al.Hemodialysis in children：principles and practice［J］.Semin Nephrol，2001，21（5）：470.

［5］何小平，吳萍，劉林.血液凈化治療蜂毒中毒致急性腎功能衰竭37例分析［J］.第三軍醫大學學報，2004，26（9）：816-819.