內鏡手術對比開放手術治療腕管綜合征的系統評價

張 翼，薄占東，趙勁民，蘇 偉

（廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科，南寧530021）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的一種嵌壓性神經病，目前主要的手術治療方式為常規腕管開放手術（open carpal tunnel release，OCTR）和內鏡下腕管松解術（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）。兩種手術方法各有優缺點，很多學者認為內鏡手術在術后療效、功能恢復、手術時間、恢復時間等方面要優于傳統切開手術［1］。而有些學者認為內鏡治療對有些病例松解不夠完全，操作過程中容易損傷神經和血管，并發癥多，在療效上內鏡治療并沒有優勢［2］。本研究采用COCHRANE系統評價方法，對已有的隨機對照試驗結果進行篩選并作出分析，進一步探討ECTR與OCTR在治療CTS各個方面的差異。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 按COCHRANE評價方法，計算機檢索MEDLINE、EMBASE、COCHRANE CENTRAL、CNKI數據庫、維普數據庫、萬方數據庫，時間為1989年至2012年8月，并手工檢索相關骨科雜志。英文檢索詞為Carpal tunnel syndrome、CTS、Endoscopy、Endoscopic carpal tunnel release、Open carpal tunnel release、Carpal Tunnel Decompression。中文檢索詞為：腕管綜合癥、內鏡、常規開放手術、松解減壓。無語言限制，收集所有相關隨機對照試驗。

1.2 納入與排除標準 納入國內外1989年至2012年8月已發表的內鏡腕管松解術與常規腕管開放術的所有隨機對照試驗，年齡及性別沒有限制；排除伴有關節炎癥、局部解剖變異、代謝性疾病、患側腕部骨折史、手術史以及妊娠患者。

1.3 結局指標 （1）主要指標：捏力值、握力值、術后癥狀緩解率；（2）次要指標：返回工作時間、手術時間、兩點辨別覺、并發癥發生率、術后疼痛產生率、術后滿意度。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane Reviewers Handbook 5.1對納入文獻進行偏倚風險評估。A級：所有評價指標均正確，無其他偏倚來源，研究質量較高；B級：有1項或1項以上的指標為未描述，可能存在其他偏倚來源，研究質量中等；C級：有1項或1項以上的指標為不正確或未采用，研究有偏倚，質量偏低。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.1.6軟件進行統計分析。對于各研究的異質性分析采用χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.1，并根據I2判斷異質性。當P＞0.10時，各研究間的結果無異質性，采用固定效應模型計算合并統計量；當P≤0.10時，則多個研究有異質性，采用隨機效應模型計算合并統計量。

2 結 果

2.1 檢索結果

2.1.1 文獻納入結果及研究特征 21篇［3-23］文獻符合標準，共包括17篇英文文獻，2篇中國文獻，1篇荷蘭文獻，1篇葡萄牙文獻。共納入患者1 641例，男428例，女1 091例（不包括文獻［3］的研究），手術1 863例，內鏡組982例，開放組881例。所有文獻的患者均符合納入標準，且在術前各指標基線差異無統計學意義。

表1 納入文獻特征

2.1.2 文獻質量評價 21篇文獻均為隨機對照試驗，4篇文獻［7，9，13，14］采取的隨機方法有一定缺陷，納入的患者在隨機分配手術方式時，一側手腕隨機得到一種方法后，另一側則自動獲得另一種方法，給予評級為B級。1個研究［18］采取不對稱隨機分組破壞了均衡性，給予評級B級，其他2篇文獻［3，22］方法學描述少，按標準給予B級。2篇中國文獻［17，19］和1篇埃及文獻［15］沒有具體闡明隨機方法，給予評級為C級。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 捏力值 7個研究［3，4，6，10，14，18，21］比較了術后捏力值的恢復情況，各研究存在異質性（P＝0.005，I2＝67%），采用隨機效應模型，結果顯示ECTR組術優于OCTR組，兩組差異有統計學意義［SMD＝0.31，95%CI（0.03，0.59），P＝0.03］，見圖1。

圖1 捏力值Meta分析結果

2.2.2 握力值9個研究［3，4-6，10，12，14，18，21］比較了術后握力值的恢復情況，各研究存在異質性（P＜0.01，I2＝80%），選用隨機效應模型，結果顯示在握力值上ECTR組與OCTR組差異無統計學意義 ［SMD＝0.14，95%CI（-0.15，0.44），P＝0.34］，見圖2。

圖2 握力值Meta分析結果

2.2.3 術后癥狀緩解率 6個研究［4，13，17-19，23］比較了術后麻木、疼痛癥狀的緩解率，各研究同質性較好（P＝0.66，I2＝0%），選用固定效應模型，結果顯示兩組研究間差異無統計學意義［RR＝0.97，95%CI（0.90，1.05），P＝0.50］，見圖3。

2.2.4 返回工作時 間 11個研 究［4，6，7，10，12，15，17-20，22］比 較了 術后恢復時間，各研究異質性較大（P＜0.01，I2＝82%），采用隨機效應模型，結果顯示ECTR組恢復時間要少于OCTR組［SMD＝-12.21，95%CI（-15.72，-8.69），P＜0.01］。

2.2.5 手術時間 8個研究［9，10，12，13，15，17-19］比較了手術時間，各研究間異質性較大（P＜0.01，I2＝98%），使用隨機效應模型，結果顯示兩組間差異無統計學意義［SMD＝0.04，95%CI（-0.99，1.07），P＝0.94］，見圖4。

圖3 術后癥狀緩解率Meta分析結果

圖4 手術時間Meta分析

2.2.6 兩點辨別覺5個研究［4，7，17-19］比較了術后兩點辨別覺，各研究同質性較好（P＝0.29，I2＝20%），采用固定效應模型，結果顯示兩組間差異無統計學意義［SMD＝0.11，95%CI（-0.16，0.39），P＝0.41］。

2.2.7 并發癥發生率 15個研究［3，4，6，8-13，15-17，20，21，23］比較了術后并發癥的發生率，各研究同質性較好（P＝0.29，I2＝15%），采用固定效應模型，結果顯示兩種方法并發癥的發生率無明顯差異［RR＝1.01，95%CI（0.60，1.73），P＝0.96］，見圖5。

圖5 并發癥發生率Meta分析結果

2.2.8 術后疼痛發生率 11個研究［3-5，8，16-21，23］比較了術后疼痛發生率，其中2篇文獻［16，18］為同一研究，分別在第1、第5年隨訪得到數據，對兩個時間點進行亞組分析。10個研究的1年內數據異質性較大（P＝0.001，I2＝68%），使用隨機效應模型，結果顯示ECTR組1年內疼痛發生率要小于OCTR組［RR＝0.68，95%CI（0.50，0.93），P＝0.02］。5年的疼痛產生率兩組間無明顯差異［RR＝1.67，95%CI（0.42，6.68），P＝0.47］。

2.2.9 術后滿意度 10個研究［4，7-9，11，15-17，19，23］比較了術后滿意度，各研究同質性較好（P＝0.52，I2＝0%），采用固定效應模型，結果顯示兩種術式無明顯差異［RR＝1.00，95%CI（0.95，1.06），P＝0.85］，見圖6。

圖6 術后滿意度Meta分析

3 討 論

既往的有關內鏡和開放手術治療CTS的系統評價［24-25］很多時間較早，納入分析的文獻數據較少，評價的指標不夠全面，有的評價并沒有專門針對這兩種方法進行詳細分析。本研究對目前的相關隨機對照試驗重新納入分析，并力爭做到納入的文獻更多更新，評價指標更全面，以期進一步比較兩種方法的優劣。

考慮到CTS的療效主要是手的功能恢復和手部正中神經支配區的感覺改善較為重要，所以本研究將捏力值、握力值、癥狀緩解率作為主要指標進行分析。在捏力值的恢復方面分析得出內鏡組要略占優勢，而術后握力值的恢復則無明顯差異。由于捏力值能更好地反映大魚肌的恢復情況，且納入的研究結果均在半年內，所以得出內鏡組術后手的功能恢復較快。

在治療時間方面，本研究主要比較了兩種方法的術后恢復時間和手術時間，兩組數據的異質性都較大。內鏡組的恢復工作時間要短于開放組，內鏡治療創傷小、恢復快，對工作的影響明顯比開放手術要小。手術時間的異質性較大，考慮到文章發表的年代跨度大，通過技術的改進和熟練，手術時間會相應縮短。同時這也與術者的技術水平、熟練程度、術前儀器的準備等有很大關系。本研究分析顯示兩組手術時間無明顯差別。但從近來發表的文章來看，內鏡的手術時間要短于開放手術。

術后手的感覺恢復情況，很多研究比較了手部正中神經支配區的兩點辨別覺，本文分析得出兩種方法無明顯差別。術后疼痛的發生對療效影響較大，疼痛主要包括術后切口痛、瘢痕壓迫痛和手掌柱狀痛。切口痛隨著傷口的愈合會消退，但形成的瘢痕壓迫痛和手掌柱狀痛難以減輕，嚴重的要二次手術。本研究對納入的文獻給予亞組分析后，得到內鏡組的1年內疼痛發生率要少于開放手術組，5年后的比較則沒有明顯差異。結合臨床來看，內鏡切口小，創傷小，形成巨大疤痕的概率就小，減少了疤痕神經壓迫癥的發生。手掌柱狀痛是由于手術切口可能損傷了某些正中神經的小分支或松解正中神經不充分［16］，而內鏡手術切口小，損傷到皮神經分支產生柱狀痛的概率較小。

在手部麻木及疼痛癥狀的緩解率方面兩種術式無明顯差別，同樣在滿意度方面也無差異。兩種方法對癥狀的緩解短期內均較明顯，患者對兩種手術療效的滿意評價相當。這與以前的系統評價相一致［24-25］。

本文通過分析得出兩組患者術后并發癥的發生無明顯差別。內鏡手術雖然切口小，但技術要求高，術中可能有解剖變異，松解不充分，錯誤牽拉和損傷周圍神經、血管，導致術后并發癥的產生。開放手術暴露充分，解剖清晰，操作失誤出現的概率小，松解充分，但手術切口大，術后發生感染和疤痕壓痛的概率就大，術后恢復時間長。

本系統評價不足之處：納入的病例都為成年人，且為單純的CTS患者，所以得出的證據僅適用于以上患者的治療依據。在納入的文獻中，有些數據不完整，不能很好地滿足 Meta分析的需要；由于納入的資料未提供患者的嚴重程度分度，所以無法依照嚴重程度給予亞組分析。綜上所述，本系統評價仍存在一些缺陷，提供的證據還需要進一步完善和補充來證明兩種手術的療效。

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