丙種球蛋白治療擴張型心肌病心力衰竭患者的療效及免疫研究＊

莫新玲，謝福生，侯廣道

（桂林醫學院附屬醫院心血管內科，廣西桂林541001）

擴張型心肌病心力衰竭是慢性心力衰竭常見的致死性原因，有研究證實擴張型心肌病與自身免疫有關，心力衰竭患者血清可檢測出包括心肌自身抗體（AMCHA）在內的多種心臟特異性自身抗體，免疫吸附療法對擴張型心肌病患者療效顯著。本實驗在擴張型心肌病心力衰竭傳統治療的基礎上加用大量丙種球蛋白予以沖擊治療，治療效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011～2012年本院確診的擴張型心肌病心力衰竭患者28例，參照WHO／ISFC心肌病診斷標準。男16例，女12例，年齡（44.2±10.2）歲。心功能按NYHA分級Ⅳ級10例，Ⅲ級18例，其中14例為標準對照組（采用常規強心苷、利尿劑、ACEI類及多巴胺傳統方案）；實驗組在傳統方案上加用大量丙種球蛋白。另選擇健康體檢者28例作為健康對照組，男18例，女10例，年齡（38±10.4）歲。

1.2 方法 實驗組在傳統治療基礎上加用丙種球蛋白400 mg／kg，靜脈滴注，連用5d，3個月后觀察療效，治療前后均用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測IgG抗體。每例入選對象采集肘靜脈血3mL，4℃3 000r／min離心15min分離血清，-70℃下凍存，待測自身抗體。入選病例均于入院后24h內行超聲心動圖檢查，評估心功能及測量心臟大小，治療3個月后重新評估。

1.3 試劑 人工合成大鼠心肌肌凝蛋白重鏈（CMHC）部分肽段（1135～1150位氨基酸殘基）：BSA-Y-LRSDLSRELEEISERL（由上海楚肽生物技術有限公司合成，高效液相色譜法鑒定其純度大于95%）。酶標記抗體：辣根過氧化物酶標記山羊抗人IgG（北京中杉金橋生物技術有限公司）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組治療3個月后，患者癥狀減輕，如氣促減輕、尿量增加、食欲增強。以心功能降低Ⅰ級或左室射血分數升高5%為好轉，變化不明顯者為穩定。治療組中好轉11例（78.57%），穩定3例。標準對照組好轉5例（35.71%），穩定9例。參選病例治療期間沒有病情加重及死亡發生，治療組左室舒張末內徑（LVEDD）及LVEF與標準對照組相比有明顯的改善。治療前后心功能變化見表1；治療組未行大量丙種球蛋白治療前與健康對照組比較CMHC自身IgG抗體滴定差異有統計學意義（P＜0.05），用藥物治療后與健康對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組治療前后的心功能變化

表2 治療組治療前后與健康對照組IgG抗體比較

3 討 論

擴張型心肌病是導致心力衰竭的主要心肌疾病之一，其發病率有逐年增長和低齡化趨勢，抗心力衰竭治療是該病治療的基本方法。隨著臨床和實驗研究的深入，已發現病毒持續感染、免疫應答異常和遺傳因素與擴張型心肌病的發生密切相關，尤其近10余年來一系列抗心肌自身抗體（包括抗線粒體ADP／ATP載體抗體、β-腎上腺素能受體抗體、抗肌球蛋白抗體等）在該病患者體內的發現及其作用機制的闡明，充分證明自身免疫機制在其發病中起重要作用［2-3］。線粒體ADP／ATP載體抗體和β1-腎上腺素能受體抗體在擴張型心肌病患者中的檢出已被證實有較高的敏感性和特異性。因此，抑制上述心肌自身抗體對心肌的損害，針對擴張型心肌病病因與發病機制的治療已成為該病早期治療的新靶點。

CMHC是構成心肌肌凝蛋白（CM）的主要結構。Rose等［4］證實心臟特異性自身抗原中包括CM，它在骨骼肌內不存在，僅在心室細胞內存在，因此CMHC亦是心肌免疫損傷中的重要的自身抗原，多肽中以CMHC抗原表位氨基酸序列合成的作為單一抗原參與自身免疫機制，使心肌病可由心肌炎轉化而來［5-6］，且病患部可檢測到自身反應性T細胞針對其的自身抗體［7］。IgG具有較高親和力，且在血液中的含量最高，是免疫球蛋白中重要的參與二次免疫應答的類別。本課題組前期動物實驗發現［8］，心肌肌球蛋白重鏈抗體IgG亞類是自身免疫反應的標記物之一，這些病理因素可以誘發機體產生自身免疫反應，參與心肌損傷和心室重構，加速心力衰竭的發展。有文獻報道，心肌特異性IgG亞類自身抗體在擴張型心肌病病程發展中有一定作用［9］。有實驗證實免疫吸附療法能改善心功能，臨床上已有丙種球蛋白治療擴張型心肌病的方案，丙種球蛋白能中和β腎上腺素能受體抗體，細胞因子釋放通過其與巨噬細胞FC-R結合調節，抑制白細胞和內皮細胞黏附使補體失活，心臟細胞凋亡減輕，有效地調節心力衰竭心肌細胞因子網絡的作用，免疫吸附IgG抗體而清除抗體，改善心功能及減輕心肌重塑［10-11］。因此應用丙種球蛋白治療擴張型心肌病心力衰竭患者有望通過IgG抗體變化進一步闡明治療機制。

本實驗通過擴張型心肌病心力衰竭應用大劑量丙種球蛋白治療與常規治療相比，療效顯著，患者癥狀明顯減輕，LVEDD及LVEF與對照組相比有明顯的改善。且未治療前擴張型心肌病心力衰竭患者較健康體檢組IgG抗體滴度差異有統計學意義（P＜0.05），經治療后IgG抗體滴度差異無統計學意義，說明大量丙種球蛋白能免疫吸附IgG抗體使其滴定下調，進而通過該免疫機制減輕心肌細胞凋亡。因此臨床應用大量丙種球蛋白治療擴張型心肌病患者，對于體內、CMHC自身IgG抗體的干預，有望給臨床患者提供更好、更安全的治療方案。

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