影像導航鼻內鏡系統在不同慢性鼻竇炎中的應用＊

李忠萬，方紅雁，高明華，何 丹，李勁松

（重慶市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

鼻內鏡外科手術在鼻科領域具有劃時代的意義，在國內外已廣泛開展，使傳統的鼻腔、鼻竇手術發生了根本的變化，不僅創傷小、視野清晰，而且能保護鼻腔、鼻竇的功能，有助于疾病的恢復。但由于大部分鼻內鏡手術操作的局限性，并且鼻腔及鼻竇的解剖結構復雜，腦脊液鼻漏，視神經損傷等嚴重并發癥還有發生。國內外新近開展的影像導航手術系統下的鼻內鏡手術，可使術者在視野中進行手術操作的同時，能顧及到術野周圍的重要解剖結構，使手術安全、徹底［1-2］。本院耳鼻咽喉-頭頸外科于2006年引進LandmarX耳鼻咽喉影像導航系統并應用于臨床，效果良好現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月至2012年1月本科室慢性鼻竇炎患者192例，男99例，女93例，年齡18～66歲，中位年齡43歲。所有患者被分為兩組，由患者決定組別（無法做到完全隨機分組）。首先醫生給每位入選患者詳細介紹兩種手術方案，導航組采用影像導航下鼻內鏡手術，非導航組采用傳統鼻內鏡手術。然后，由患者自行決定手術方案，結果81例慢性鼻竇炎患者選擇行影像導航下鼻內鏡手術，其余111例選擇常規鼻內鏡手術。所有手術由精通鼻竇、顱底解剖及鼻內鏡手術經驗豐富的同一醫生操作，所有病例術前均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）術前影像學資料準備：術前行鼻竇螺旋CT或MRI掃描，術前輸入影像導航系統，重建三維模型，并在三維模型上將手術區域及重要解剖結構標出。在三維模型上選取6～12個位點供術中配準定位之用。（2）手術儀器設備的準備：LandmarX耳鼻咽喉影像導航系統（Xomed，美國），Olympus內窺鏡及配套手術器械、光源系統。（3）導航手術：按照術前在三維模型上選擇的位點先后順序進行配準，進行注冊定位，注冊后術者可以根據術中需要使用上述經過注冊后可作為定位的手術器械來判斷手術進展情況、毗鄰的解剖關系、病灶的切除范圍，以指導手術的順利完成。術后詳細記錄分析系統的精確性，術中、術后并發癥（詳細記錄鼻內并發癥：術腔粘連、竇口堵塞等；眶內并發癥：眶周淤血、溢淚、視力下降及復視等；顱內并發癥：腦脊液漏，顱內感染等）情況。（4）術后處理：常規選用止血藥、激素、抗生素治療，術后2d抽取鼻腔填塞物，2周后行鼻腔清理，出院隨訪6個月，鼻內鏡換藥，視情況逐漸延長復查間期及調整復查次數，并行鼻腔局部用藥。

1.3 評判標準 參照文獻［3］。

2 結 果

2.1 影像導航定位精確性分析 192例患者中7例（3.6%）患者術中因頭架移位出現實體解剖標志與手術區域影像標志間的誤差大于3mm，術中需重新配準。其余患者應用影像導航系統手術區域影像標志與實體解剖標志的誤差小于或等于1.5mm，術中對視神經管、額竇開口、蝶竇開口等解剖標志可進行精確定位。

2.2 不同分型慢性鼻竇炎導航組與非導航組療效比較 導航組與非導航組總的有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組有效率差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組有效率差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不同解剖畸形的慢性鼻竇炎患者導航組與非導航組療效比較 Haller氣房、Onodi氣房導航組與非導航組有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；額隱窩或額竇區的解剖畸形，鼻丘氣房、非鼻丘氣房（眶上氣房、額氣房及篩泡上氣房等）導航組與非導航組總的有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；在位于額隱窩或額竇區域的氣房中，鼻丘氣房組導航組與非導航組總的有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），非鼻丘氣房導航組與非導航組總的有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 不同分型慢性鼻竇炎導航組與非導航組療效比較（n）

2.4 慢性鼻竇炎導航組與非導航組并發癥的比較 導航組與非導航組并發癥總的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組并發癥發生率差異無統計學意義（P值分別為0.70和0.68）；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05）；隨著分型分級的提高，導航組與非導航組并發癥的發生率升高，見表3。

表2 不同解剖畸形的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者導航組與非導航組療效比較（n）

表3 不同分型慢性鼻竇炎導航組與非導航組并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

鼻竇手術中應用影像導航系統的主要優點是在手術過程中隨時給術者提供精確解剖定位，增強術者的自信心，減少手術并發癥的發生，提高手術療效［4-6］。然而影像導航在手術中究竟有多大作用，什么類型的手術需要使用影像導航手術，還沒有統一認識［7］。國內外的研究認為，影像導航系統在鼻竇手術中的應用對手術有益，但僅僅憑借現有證據就做出影像導航下鼻內鏡手術能降低鼻竇手術主要并發癥的結論尚為時過早。國外曾對耳鼻咽喉科醫生進行問卷調查，結果顯示在大部分手術中影像導航系統應用不多甚至幾乎不用，但大多數受訪醫生認為在特定類型的手術中影像導航系統是重要的輔助手段。一些學者研究表明，在復雜的手術中，應用影像導航系統比一般簡單手術更具有優勢［8-9］。國內的臨床應用也發現不同疾病手術中影像導航使用的程度不同，術者的需求程度和滿意程度也有所差異，病例越復雜，應用影像導航系統的價值也越大，涉及重要的部位和結構時有使用導航系統的必要。本研究表明，導航組與非導航組總的有效率比較差異無統計學意義；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組有效率差異無統計學意義；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組有效率差異有統計學意義；隨著分型分級的提高，導航組與非導航組的有效率一致下降。另外，本研究還發現：導航組與非導航組并發癥總的發生率比較差異有統計學意義，說明導航手術可減少并發癥，這與國內外報道一致。但是在Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組并發癥發生率差異無統計學意義；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組并發癥發生率差異有統計學意義。說明導航手術較非導航手術在Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎鼻竇炎中未體現其優越性，然而，在Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉中特別是修正手術中較非導航組有更大的臨床應用價值。

在傳統鼻內鏡手術中，不僅疾病本身對解剖結構的破壞，給手術帶來困難；而且一些鼻竇解剖畸形，如額隱窩或額竇區的解剖畸形（鼻丘氣房、眶上氣房、額氣房及篩泡上氣房），由于毗鄰重要解剖器官和解剖復雜多變而易混淆，手術沒能徹底清除阻塞額竇引流的氣房，是導致內鏡鼻竇手術失敗常見原因［10-11］。借助影像導航系統幫助可以正確判定解剖結構，實時精確顯示手術器械位置、角度和深度，為術者提供了精確的定位，引導手術器械避開周圍重要結構，使手術精確地、有步驟地進行，避免了嚴重并發癥的發生，保證手術治療效果［12］。本研究發現，導航組手術在額隱窩或額竇區的解剖畸形體現出優越性，特別是在對鼻丘氣房的處理具有較大的臨床應用價值，而在Haller氣房、Onodi氣房及非鼻丘氣房中與傳統鼻內鏡手術相比未體現優越性。可能與以下因素有關：（1）額隱窩或額竇區域解剖結構復雜，鼻丘氣房額竇氣化程度決定額竇口的狹窄程度，是額竇手術的關鍵部位，高質量的影像導航有助于術者辨認鼻丘氣房與周圍結構的關系，順利打開額隱窩引流通道。（2）Haller氣房、Onodi氣房雖毗鄰重要的解剖結構，但屬于終末氣房，只需部分打開，并不影響相應竇腔的引流，傳統的鼻內鏡手術也可對其進行有效的處理。（3）本研究中非鼻丘氣房導航手術，未顯示出優越性，可能與病例數較少有關，有待于擴大樣本再行報道。

影像導航系統與鼻內窺鏡能夠很好配合，適用于鼻內窺鏡手術。鼻腔、鼻竇及顱底解剖變異以及有鼻科手術史而解剖標志缺失的患者，是進行影像導航手術的指征。而影像導航下行鼻內鏡手術，能夠有效地降低手術風險和并發癥，提升預后，有良好的應用前景。

［1］Wong WK，Matsuwaki Y，Omura K，et al.Role of intraoperative CT-updates during image-guided endoscopic sinus surgery for sinonasal fibro-osseous lesions［J］.Auris Nasus Larynx，2011，38（5）：628-631.

［2］唐強，阮標，段煉，等.計算機輔助電磁影像導航在鼻內鏡手術中的臨床應用［J］.中國醫師進修雜志，2012，35（33）：28-30.

［3］中華醫學會耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分期內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年，海口）［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（2）：216-218.

［4］Swiahb JN，Dousary SH.Computer-aided endoscopic sinus surgery：a retrospective comparative study［J］.Ann Saudi Med，2010，30（2）：149-152.

［5］Farhadi M，Jalessi M，Sharifi G，et al.Use of image guidance in endoscopic endonasal surgeries：a 5-year experience［J］.B-ENT，2011，7（4）：277-282.

［6］Caversaccio M，Zheng G，Nolte LP.et al.Computer-aided surgery of the paranasal sinuses and the anterior skull base［J］.HNO，2008，56（4）：376-378.

［7］文彤，韓德民，周兵，等.鼻內鏡手術中影像導航系統的作用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13（8）：565-569.

［8］肖立智，鄭靜，陳頸海，等.影像導航系統在鼻內鏡手術中的應用［J］.中華生物醫學工程雜志，2011，17（4）：347-350.

［9］蒙文彤，韓德民，周兵，等.鼻內鏡手術影像導航系統的作用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（8）：565-569.

［10］Kennedy DW，Senior BA.Endoscopic sinus surgery.A review［J］.Otolaryngol Clin North Am，1997，30（3）：313-330.

［11］Nguyen QA，Leopold DA.Current concepts in the surgical management of chronic frontal Sin-usitis［J］.Otolaryngol Clin North Am，1997，30（3）：355-370.

［12］Patel SN，Youssef AS，Vale FL，et al.Re-evaluation of the role of image guidance in minimally invasive pituitary surgery benefits and outcomes［J］.Comput Aided Surg，2011，16（2）：47-53.