舒芬太尼復合低濃度局麻藥在臂叢神經阻滯中的應用

曹 云，江雪姣

（浙江省安吉縣第三人民醫院麻醉科，浙江安吉313301）

·臨床研究·

舒芬太尼復合低濃度局麻藥在臂叢神經阻滯中的應用

曹 云，江雪姣

（浙江省安吉縣第三人民醫院麻醉科，浙江安吉313301）

舒芬太尼；臂叢；麻醉

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇60例肘關節及以下部位的外傷患者，擇期手術17例，急診43例。男性38例，女性22例，年齡17～60歲，體質量40～75kg。ASAⅠ～Ⅱ級。外傷種類包括肌腱斷裂肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺橈骨指掌骨骨折及手指斷裂。所選患者均意識清醒、查體合作，既往無心、腦、肝、腎、糖尿病及神經系統疾病，且近期未用過鎮痛藥。隨機分為試驗組（A組）和對照組（B組）各30例。所用藥物舒芬太尼（批號20080202，宜昌人福藥業有限責任公司）、羅哌卡因（批號20050674，安徽威爾曼制藥有限公司）、碳酸利多卡因（批號20043049，珠海潤都民彤制藥有限公司）。A組用藥方法0.89％羅哌卡因10mL＋1.73％碳酸利多卡因10mL＋舒芬太尼10μg＋生理鹽水至36mL（肌間溝20mL＋腋路16mL）；B組用藥方法為0.89％羅哌卡因10mL＋1.73％碳酸利多卡因10mL＋生理鹽水至36mL（肌間溝20mL＋腋路16mL）。2組均不加腎上腺素。

1．2 麻醉方法：術前30min肌內注射苯巴比妥納0.1g阿托品0.5mg。入室開放靜脈通路，常規監測心電圖、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2。2組操作均由同1名經驗豐富、工作10年以上的主治醫師完成。為完善臂叢神經阻滯效果采用兩點阻滯法，肌間溝＋腋路阻滯。用7號輸液針穿刺肌間溝觸及異感后邊回抽邊緩慢注藥，以免誤入血管。觀察5min行腋路阻滯，視創傷部位決定在腋動脈搏動上方或下方作為穿刺點，針隨動脈搏動擺動為標準，回抽無血后注入局麻藥。術中全程面罩吸氧，流量2L/min。

1．3 觀察指標：記錄2組臂叢神經阻滯后0、5、10、15、30min所測生命體征數據、麻醉起效時間、麻醉維持時間。進行神經阻滯鎮痛鎮靜滿意度評價。優，對術中刺激均無痛覺，患者安靜合作，手術順利完成；良，切皮有感覺，不痛，輔助咪唑安定1～2mg，順利完成手術；差，患者煩躁，輔助咪唑安定后仍不能耐受手術，需加局麻或改麻醉。同時觀察記錄呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。

1．4 統計學方法：應用SPSS10.0統計軟件包進行

2 結 果

2組臂叢神經阻滯滿意，優良率達100％，能滿足手術要求，麻醉起效時間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。臂叢神經阻滯后A組HR減慢，BP緩降，在15min內穩定；而B組HR增快明顯，BP升高明顯（P＜0.05）。A組麻醉持續時間明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1，2。

術中術后未發現呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢現象。

表1 2組臂叢阻滯前后血壓、HR變化 （n＝30，±s）

表1 2組臂叢阻滯前后血壓、HR變化 （n＝30，±s）

*P＜0.05與0min比較（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate

指標組別119.3±10.2 B 123.7±16.3 130.6±17.8*128.9±14.6*121.0±16.2 117.5±9.8 DBP（mmHg）A 78.1±12.0 75.6±8.8 74.2±8.7 72.9±10.3 73.9±8.6 B 74.3±11.2 77.1±9.5 75.3±9.8 71.5±8.7 71.2±9.3 HR（次/min）A 83.4±13.2 80.4±10.9*80.1±11.1*82.3±10.2 83.2±8.5 B 81.3±11.3 98.5±15.8*93.6±12.1*96.6±3.6*0min 5min 10min 15min 30min SBP（mmHg）A 125.1±17.6 118.1±13.3*110.1±10.3*112.3±11.2*88.7±5.4

表2 2組麻醉起效時間和麻醉持續時間比較 （n＝30，±s，min）

表2 2組麻醉起效時間和麻醉持續時間比較 （n＝30，±s，min）

*P＜0.05與B組比較（t檢驗）

組別起效時間持續時間A 2.4±0.8 536±102*2.5±1.0 406±98 B

3 討 論

以清創縫合、吻合肌腱血管神經、骨折內固定為基礎的手外科，手術操作精細，要求麻醉既要達到良好的鎮痛鎮靜效果，能耐受止血帶，又要求上肢保持一定的肌力，能配合進行術中、術后觀察手部功能情況以判斷是否有肌腱損傷、神經損傷。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有感覺運動阻滯分離的特點，它的中樞系統毒性和心臟系統毒性都較傳統的布比卡因低［1］，這些特點都適合用于上肢手術的麻醉。對于臂叢神經阻滯來說，起效快、作用時間長、阻滯完善無疑是我們追求的目標。為實現這一目標，我們選擇兩路肌間溝＋腋路同時阻滯。兩路阻滯局麻藥用量多，為避免局麻藥過量中毒，也為加快臂叢神經阻滯起效速度，局麻藥中加入碳酸利多卡因10mL。在上肢骨科手術臂叢神經阻滯后常出現BP升高、HR增快，除患者因疼痛、精神緊張、恐懼而致中樞神經和交感神經系統興奮外，可能由于頸動脈竇和迷走神經部分被阻滯，使交感神經中樞興奮增強。為解決這一問題，我們在局麻藥中加入10μg舒芬太尼。舒芬太尼是人工合成的阿片類藥，其脂溶性高，是嗎啡的1 000倍，芬太尼的2倍，更容易穿透神經細胞膜和血腦屏障，主要作用于脊髓表面阿片受體起作用。舒芬太尼的鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，并且有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點［2］。蔡平等［3－5］采用小劑量舒芬太尼復合局麻藥用于頸叢阻滯，既消除患者的緊張、恐懼情緒，又使患者達到鎮靜、鎮痛的滿意度。國外研究［6］表明，10μg舒芬太尼能迅速產生強大可靠的鎮痛效果，并持續1～3h，呼吸抑制發生較芬太尼弱且持續時間短，沒有組胺釋放，心血管影響輕。本研究結果顯示，低濃度局麻藥（0.25％羅哌卡因＋0.5％碳酸利多卡因）復合舒芬太尼10μg用于臂叢神經阻滯麻醉持續時間明顯延長（P＜0.05），心血管系統穩定，不再出現BP升高、HR增快現象，與董亞靜等［7－8］報道的舒芬太尼能增加麻醉效果，麻醉作用時間延長，心血管更穩定一致。舒芬太尼可使HR減慢的作用，本研究沒有發生竇緩現象可能與術前肌注阿托品有關。術中未發生呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應。舒芬太尼在神經阻滯中發揮鎮痛鎮靜的機制可能為：①舒芬太尼被周圍血管吸收入血作用于中樞神經系統而產生鎮痛鎮靜效果；②舒芬太尼直接作用于阿片受體產生鎮痛［9］；③舒芬太尼可能直接通過外周神經膜后被阿片蛋白直接轉運至脊髓背角發揮作用或通過腋鞘彌散到硬膜外腔甚至珠網膜下腔再作用于脊髓背角神經元起鎮痛作用［10］。舒芬太尼分布容積小，與阿片受體親和力強，因而作用時間長。本研究所用舒芬太尼劑量很小，未觀察到呼吸抑制、惡心嘔吐、皮瘙

癢等不良反應。有研究認為，舒芬太尼的不良反應呈時間和濃度的依耐性［11－12］，但阿片類藥，須吸氧做好搶救準備。

綜上所述，舒芬太尼10μg復合低濃度局麻藥進行臂叢神經阻滯，效果確定，麻醉持續時間長，心血管穩定，不良反應發生低，對創傷手外科是一種安全有效的神經阻滯方法。臂叢神經阻滯成功有賴于正確定位穿刺技術，如果用神經刺激儀或超聲定位下穿刺，此方法效果會更好。

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（本文編輯：劉斯靜）

R614.3

B

1007-3205（2013）05-0607-03臂叢神經阻滯由于相對費用低，術中患者清醒，術后鎮痛效果好，可用于急癥非禁食患者，在上肢手術中應用極為廣泛。臂叢神經阻滯易出現阻滯不全，再加之外傷患者由于疼痛、精神緊張，臂叢神經阻滯后會出現心率（heart rate，HR）增快、血壓（blood pressure，BP）升高等不良反應。本研究旨在觀察舒芬太尼復合低濃度局麻藥對臂叢神經阻滯效果的影響。

2012－09－10；

2012－10－23

曹云（1971－），男，浙江安吉人，浙江省安吉縣第三人民醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.045