胸腰椎結核的外科治療探討

李 偉，張春林（綜述），蘇 峰（審校）

（河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北張家口075000）

·綜 述·

胸腰椎結核的外科治療探討

李 偉，張春林（綜述），蘇 峰*（審校）

（河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北張家口075000）

脊柱；結核；治療；綜述文獻

脊柱結核是常見的肺外結核。近年來，隨著人口流動不斷增多，使用免疫抑制劑的特殊人群增多，結核的耐藥菌株不斷增多，并且很少對結核患者的治療進行監控，使得結核病的發病率呈逐年上升狀態，嚴重危害人類健康。我國結核病比較嚴重，位居全世界第2位，骨關節的結核占15％，另外脊柱結核能占到70％以上［1］。脊柱結核青壯年居多［2］，其危害性較大，致殘率較高。隨著對脊柱結核治療認識的加強，在標準內科治療的基礎上，積極進行外科手術治療可以明顯縮短治療的周期，改善結核病灶，加強脊柱穩定性，改善致殘率。近年來，脊柱后路內固定技術的發展給脊柱外科帶來了許多新的理念，也給胸腰椎結核病的外科治療帶來了新的生機，現就該方面內容綜述如下。

1 脊柱結核特點

脊柱結核的好發部位主要在胸腰椎，這說明脊柱結核多發于活動多、負重較大的部位。脊柱結核按病理分型分為中心型椎體結核和邊緣型椎體結核，中心型一般只侵犯一個椎體，少數波及鄰近椎

體，而邊緣型椎體結核往往會有比較明顯的椎體破壞，同時有較多膿腫形成，從而破壞了脊柱的穩定性，同時可能出現神經刺激癥狀，甚至截癱。

2 非手術治療脊柱結核

結核疾病為全身性疾病，脊柱結核是一種繼發病變，簡單片面的治療，效果欠佳，應采用加強休息、藥物化療、加強營養、進行手術等在內的綜合性治療［3］。結核內科治療應按照早期、規律、全程、適量、聯用的原則。內科的治療只能用于一部分比較早期的患者。

2．1 脊柱結核非手術治療的適應證：①在結核的早期，X線和CT有骨質的改變，但沒有死骨、空洞和膿腫；②對抗結核藥物比較敏感，經過非手術治療癥狀得到改善；③老年人和小兒的脊柱結核；④合并有全身嚴重疾病，患者不能夠耐受手術者。

2．2 抗結核藥物：一線用藥有利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素。第1次治療，可使用利福平、異煙肼和吡嗪酰胺聯合，進行6個月的化療方案。常用方案如下。①化療的第1、2個月可加用異煙肼、鏈霉素、利福平和吡嗪酰胺，1次/d；第3～6個月繼續使用利福平和異煙肼，1次/d。②也可以采用隔天服用藥物（就是可以每星期使用藥3次）。③也可以過程間歇使用藥物。④如果在加強期可以使用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉（或者乙胺丁醇），后期可以用2種藥1年。⑤加強期第1個月可以使用鏈霉素、異煙肼，后期1年每周可以使用藥物2次，藥物為鏈霉素和異煙肼。以上治療方案，第4、第5兩種方案我們稱之為標準方案，或短程化療方案，如果治療條件充分，盡可能采取第1、2、3種治療方案。

3 外科治療脊柱結核

Luk［4］通過研究發現非手術的藥物治療只能夠用在一些早期的結核病患者，如果在一些脊柱結核的患者中，存在神經壓迫的癥狀和存在較多階段有后凸畸形的患者，應該在最短的時間內采取手術治療，手術方法用椎管減壓和內固定技術達到椎體的穩定，避免出現脊髓的癥狀和遲發性的截癱；另外，可以避免出現較重的退行性脊柱病變。有學者［5－6］研究發現脊柱后凸畸形仍然是藥物治療脊柱結核的較為普遍的并發癥。

3．1 脊柱結核的手術指征［7］：①椎管內、硬膜內外有肉芽腫者，存在脊髓或馬尾神經、神經根受壓表現。②脊柱不穩定或已造成畸形。③膿腫物較多存在，造成患者出現神經癥狀，或者病灶反復感染，有較多死骨。④脊柱結核未治愈或存在復發。⑤椎體嚴重破壞塌陷。⑥嚴重的骨破壞造成的疼痛比較明顯。⑦非手術治療失敗，椎體被繼續破壞或膿腫形成繼續增大。符合上述任意一條都為手術的適應證。

3．2 手術治療脊柱結核的目的：脊柱結核治療的目的為加強脊柱的穩定性，盡量清除結核病灶、保護脊髓和康復。

3．3 脊柱結核手術之前的評價：①紅細胞沉降率是常用的評估結核的指標，＜40mm/h，術后結核病灶擴散的可能性明顯減小［8］。②一般情況良好，肺部無明顯異常，食欲良，體溫穩定，疼痛減輕。③在脊柱結核的手術前進行抗結核治療是非常重要的，術前進行結核治療能夠降低手術的風險、更好地限制結核的病灶、明顯提升脊柱結核的治愈率，這對于脊柱結核的外科治療有重要的意義，所以應在手術之前3～4周使用抗結核藥物，然后再安排手術。④盡量在膿腫沒有破潰時手術，因為破潰后病灶與外界相通，易引起混合性感染。⑤如果脊柱結核患者出現壞死椎間盤脫落、椎體死骨而引起了截癱癥狀，需要較早進行手術來解除對脊柱脊髓的壓迫，如果沒有則可以擇期手術。⑥結核引起的膿腫多為冷膿腫，少伴有高熱等常規感染癥狀。若患者全身情況差，則少數人可能出現感染的高熱癥狀，在常規抗感染治療后即可進行手術。

3．4 胸腰椎結核的手術方法

3．4．1 膿腫單純引流術：其中有一部分脊柱結核患者，由于自身條件不能進行較大手術，可以采取單純的引流術和膿腫的引流，這樣可以快速地緩解患者的全身癥狀，而且可以阻止結核病灶播散和病灶繼續破壞椎體，然而這種治療方法效果往往較差，所以單純的病灶引流術已經很少使用［9］。我們主張行膿腫引流手術時最好加用病灶的徹底清除術。

3．4．2 前路一期病灶清除手術：患者一期只清除病灶，待患者全身狀況改善、病情穩定后行二期植骨及內固定。通常認為，脊柱穩定性較好的椎體結核，只有單一節段的椎間盤區域的結核病灶或單純腰大肌膿腫，可以單純行病灶清除，效果較好［10］。但此類手術通過臨床證實效果較差，只在患者一般情況較差、一期無法耐受較復雜手術情況下使用。如果結核病灶范圍廣泛，病灶清除后影響了脊柱的穩定性，可能導致醫源性脊柱不穩定，則不適宜行單純性

的病灶清除術，需進行二期內固定。

3．4．3 結核病灶清除＋植骨融合術：此術式為脊柱結核手術中最基本的方法。如果病變范圍較廣，病灶清除后多不穩定，應盡早爭取椎體間植骨［11］。此類手術方法較為簡單，缺點是顯露的視野較為局限，結核的病灶主要以刮除方式進行，植骨的方法為充填式，有報道［12］稱此類手術方法對于加強脊柱穩定性沒有太大幫助，對于防止脊柱的后凸畸形沒有明顯幫助，也不能夠預防和治療神經的壓迫，而且結核病灶復發率較高，因此手術較少單獨使用。

3．4．4 結核病灶清除＋植骨融合術＋前路內固定：脊柱結核前路內固定的適應證為如下。①膿腫范圍較廣泛。②清除病灶后骨性物丟失較多，脊柱的穩定性較差。③病灶壓迫脊髓前方。前路內固定術加植骨能夠提高脊柱結核的愈合率。Rahman等［13］對62例脊柱結核患者（男性23例，女性39例）進行前路外科手術治療，其中有44例未進行內固定，而18例使用器械進行固定；術后，患者神經功能恢復顯著，Frankel分級顯示神經功能提高（1.1±0.7）等級。脊柱后凸角得到矯正，其中進行內固定的18例患者矯正角度達到（8.9±7.6）°。Jin等［14］報道了23例胸腰椎結核患者（包括2例患兒）行一期前路椎體間自體植骨和內固定治療，術后平均3.8個月開始出現結核病灶消退和椎體融合；脊柱后凸畸形的糾正角度平均為18°，神經功能有明顯改善。但此類手術有明顯的缺點，即前路解剖復雜，血管靜脈叢較多，術中及術后易出血，手術較為復雜，手術時間長，易損傷重要臟器、組織［15－16］。另外，如果患者脊柱后凸畸形存在較為明顯的脊柱結核，手術后穩定性無法得到明顯改善［17］。

3．4．5 脊柱結核的前路病灶清除及充填植骨，加以椎弓跟釘后路內固定：如果在前后路同時或分開完成，脊柱后路的內固定更加堅強，患者在行手術后能夠提早活動，從而減少了長期臥床而出現的并發癥，另外植骨的愈合率也顯著增高。Rajasekaran等［18］研究認為后路內固定更具優越性，后凸畸形程度更為嚴重的患者經手術治療后，角度矯正效果好，未出現植骨松動、斷裂、變形、吸收等并發癥。Lee等［19］利用腰椎椎弓根釘技術固定，自脊柱的后外側進行融合從而解決腰部活動時出現的疼痛等問題；共18例患者，行手術后脊柱癥狀都緩解明顯，隨訪20～40個月，脊柱結核病灶痊愈，并且后凸畸形沒有再發生。但是后路手術也存在一些缺點，此術式有2個切口，時間長，出血多，需分期或分次手術，創傷較大，給患者增加了痛苦及經濟負擔。另外，若病灶無法控制，有可能造成內固定物感染。

另有全脊椎切除術［20－21］等新術式臨床應用的報道。

綜上所述，各種脊柱結核的外科治療方法各有其適應證及優缺點［22］。我們自20世紀60年代開始行多種手術方法治療腰椎結核，病灶清除術同時行前路植骨融合術的缺陷在于手術創傷大，穩定性較差，是否應用內固定物也存在爭議。不用內固定，骨塊易移位，脊柱融合失敗；采用內固定技術，病灶容易復發，切口長期不愈，被迫取出內固定物。一期前路病灶清除同時行后路椎弓根釘固定的缺陷為創傷較大，側臥位椎弓根釘釘入有困難，同一切口易造成污染。我們采用一期椎弓根釘固定、根據情況選擇二期病灶清除的方法，在臨床實踐中取得了良好的效果，大部分患者避免了二期手術，也使我們對脊柱的穩定性在胸腰椎結核中的治療作用有了新的認識，通過現代脊柱椎弓根釘后路固定技術在胸腰椎結核中的應用，我們認為傳統的病灶清除術的適應證可重新修訂，進而使脊柱胸腰椎結核的治療更加安全、可靠、實用。

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（本文編輯：趙麗潔）

R529.23

A

1007-3205（2013）05-0609-04

2012－08－28；

2012－10－18

河北省衛生廳科研基金項目（20100146）

李偉（1977－），男，北京昌平人，河北北方學院附屬第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.046