重癥顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成死亡原因分析

王 坤，宿英英，王 淼，葉 紅，王 巖，陳立峰

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京100053；

2.河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050011）

·臨床研究·

重癥顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成死亡原因分析

王 坤1，2，宿英英1*，王 淼1，葉 紅1，王 巖2，陳立峰2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京100053；

2.河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050011）

顱內(nèi)血栓形成；腦靜脈；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是腦血管疾病中的一種少見類型，在美國和英國等歐美國家為3～5/100萬人，占所有卒中的0.5％～1.0％［1－2］，病死率為8.3％［3］，主要為重癥CVT患者。中國相關(guān)流行病學(xué)資料并不清楚。在治療開始時(shí)即發(fā)生昏迷、出現(xiàn)顱內(nèi)出血、在腦血管造影中顯示顱內(nèi)循環(huán)時(shí)間明顯延遲等很多因素被文獻(xiàn)報(bào)道為不良預(yù)后的預(yù)示因素。本研究對80例重癥CVT患者中發(fā)生死亡的15例進(jìn)行分析，探討患者的死亡原因，旨在為挽救患者生命以及改善不良預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料：2002年1月—2012年4月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的CVT患者778例，其中符合重癥CVT標(biāo)準(zhǔn)患者80例，選擇其中15例死亡病例（18.75％）作為分析對象。CVT診斷標(biāo)準(zhǔn)采取2011年美國心臟病協(xié)會和卒中協(xié)會推薦的腦靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。CVT重癥標(biāo)準(zhǔn)須符合以下任意一項(xiàng)臨床表現(xiàn)，昏迷（或格拉斯哥昏迷評分≤8分）、癲癇（或癲癇持續(xù)狀態(tài)）、顱內(nèi)壓增高（或腦疝）。年齡＜18歲、撤出治療、自動(dòng)出院患者除外。

1．2 方法：復(fù)習(xí)總結(jié)15例CVT死亡患者的病歷資料，對其病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié) 果

2．1 性別及年齡：15例死亡患者中男性3例（20.00％），女性12例（80.00％）；年齡25～77歲，平均（41.27±14.77）歲，其中＜45歲青年患者10例（66.67％）。

2．2 起病形式及病因：急性起病（＜1周）9例（60.00％），亞急性起病（1周～1個(gè)月）3例（20.00％），慢性起病（＞1月）3例（20.00％）。病因包括妊娠相關(guān)6例（40.00％），高凝狀態(tài)5例（33.33％），不明原因4例（26.67％）。

2．3 癥狀體征：頭痛13例（86.67％），頭暈2例（13.33％），癲癇發(fā)作9例（60.00％），意識障礙12例（80.00％），肢體癱瘓6例（40.00％），失語3例（20.00％）。

2．4 病變部位：累及上矢狀竇13例（86.67％），橫竇12例（80.00％），乙狀竇11例（73.33％），直竇2例（13.33％），皮層淺靜脈1例（6.67％），竇匯1例（6.67％）。同時(shí)累及靜脈竇或靜脈數(shù)目＜3個(gè)者4例（26.67％），≥3個(gè)者11例（73.33％）。

2．5 病變嚴(yán)重程度

2．5．1 腦損傷：伴顱內(nèi)出血13例（86.67％），伴腦室受壓/中線移位11例（73.33％），伴顱內(nèi)壓增高（腦脊液壓力＞200mmH2O）10例（66.67％），伴腦疝10例（66.67％），伴腦梗死3例（20.00％）。

2．5．2 系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸衰竭（需機(jī)械通氣支持）15例（100.00％），高鈉血癥13例（86.67％），低鉀血癥11例（73.33％），高血漿滲透壓11例（73.33％），肝功能異常8例（53.33％），腎功能異常7例（46.67％），低蛋白血癥8例（53.33％），下肢靜脈血栓形成2例（13.33％）。

2．6 治療方法：內(nèi)科抗凝治療2例（13.33％）；內(nèi)外科聯(lián)合治療13例（86.67％），其中介入治療11例（73.33％），去骨瓣減壓術(shù)2例（13.33％），開顱血

腫清除術(shù)2例（13.33％）。

3 討 論

由于CVT是一種少見的腦血管疾病，病因及臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，自然病程變化很大，長期以來認(rèn)為預(yù)后難以預(yù)測。國外已陸續(xù)有一些CVT預(yù)后研究，認(rèn)為CVT短期預(yù)后不良的相關(guān)因素包括昏迷、顱內(nèi)出血、頭顱CT上的空三角征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、局灶性神經(jīng)功能缺失、腦病表現(xiàn)、血性腦脊液、雙側(cè)錐體束征以及癲癇大發(fā)作等；提示預(yù)后良好的因素包括意識清楚、無顱內(nèi)出血或梗死表現(xiàn)、無腦病表現(xiàn)、青年人、單純顱高壓表現(xiàn)以及早期肝素治療［5－6］。

本組15例死亡患者中，男性3例（20.00％），女性12例（80.00％），青年患者（＜45歲）10例（66.7％）。這與Coutinho等［3］的研究結(jié)果（女性比男性有更好的預(yù)后，OR 3.7，95％可信區(qū)間1.9～7.4）相悖，分析其原因可能為本研究納入的重癥CVT患者，其中大部分為青年和女性，可能與妊娠相關(guān)。有研究［7］報(bào)道妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓的病死率高達(dá)33％。孕產(chǎn)婦易并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓，可能與妊娠期或產(chǎn)褥期特殊的生理狀態(tài)有關(guān)。妊娠期婦女凝血因子（Ⅶ～Ⅺ）水平增加、纖維蛋白原及胎盤組織分泌的纖溶酶抑制物水平增加、纖溶酶原激活劑水平降低；分娩時(shí)產(chǎn)婦大量出汗、出血，使血液黏滯度增加、血流緩慢，均可使血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。妊娠并發(fā)子癇及重度子癇前期時(shí)全血黏度明顯增加、血小板的激活功能亢進(jìn)及黏附和聚集性增強(qiáng)，使血液處于高凝狀態(tài)，從而促進(jìn)血栓形成。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡產(chǎn)婦、妊娠期間大量嘔吐、并發(fā)感染以及產(chǎn)褥期活動(dòng)量降低、體液補(bǔ)充不足均易增加此病預(yù)后不良的發(fā)生。青年和女性患者與死亡和不良預(yù)后的關(guān)系，更應(yīng)引起足夠的重視。

顱內(nèi)靜脈血栓進(jìn)展速度以及累及的解剖部位對預(yù)后有影響，顱內(nèi)深靜脈系統(tǒng)血栓和小腦靜脈血栓較靜脈竇血栓形成預(yù)后差［8］。本研究15例死亡患者中，累及上矢狀竇13例（86.67％），橫竇12例（80.00％），乙狀竇11例（73.33％），同時(shí)累及靜脈竇/靜脈數(shù)目＜3個(gè)的病例有4例（26.67％），≥3個(gè)的病例有11例（73.33％）。這說明同時(shí)累及靜脈竇/靜脈數(shù)目越多，靜脈回流越差，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。這與Andeweg［9］的研究論點(diǎn)相似，即顱內(nèi)靜脈的側(cè)支循環(huán)十分發(fā)達(dá)，椎靜脈叢可完全替代頸內(nèi)靜脈；脈絡(luò)膜靜脈及丘腦靜脈可替代大腦大靜脈；海綿竇可替代皮層靜脈和基底靜脈。只要主流靜脈和側(cè)支靜脈有一組保證通暢，顱內(nèi)壓及腦血流量就不會明顯改變。當(dāng)多支大腦深靜脈閉塞時(shí)，腦靜脈回流代償作用減弱，臨床癥狀加重，結(jié)局或預(yù)后不良。

本研究15例死亡患者中繼發(fā)腦損傷最多的是伴顱內(nèi)出血13例（86.67％），其他依次為伴腦室受壓/中線移位11例（73.33％），伴腦梗死3例（20.00％）。這與Breteau等［5］研究結(jié)果一致，但在其研究中顱內(nèi)出血占34.5％，腦梗死占16.4％。本研究顱內(nèi)出血發(fā)生率高，這可能與本研究對象均從重癥CVT中患者選出且均為死亡患者有關(guān)；同時(shí)也說明出現(xiàn)顱內(nèi)出血、伴腦室受壓/中線移位、顱內(nèi)壓增高和腦疝等臨床表現(xiàn)的患者，往往預(yù)后不良。通常認(rèn)為直竇血栓或大腦大靜脈等腦深靜脈血栓的預(yù)后不良［5－6］，這些部位血栓形成可引起顱內(nèi)壓急劇升高及雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)水腫、梗死或出血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、昏迷甚至死亡。

CVT的腦并發(fā)癥是原發(fā)疾病的延伸和擴(kuò)展，病情可能因此而更加復(fù)雜和嚴(yán)重。由于顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成，腦靜脈血液回流受阻，同時(shí)引起腦脊液回流障礙，導(dǎo)致CVT患者早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。而急劇升高的顱內(nèi)壓亦反映了腦靜脈血栓形成廣泛以及側(cè)支循環(huán)代償不良，如未能及時(shí)診斷和治療，持續(xù)的高顱壓會導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、靜脈性腦梗死和腦出血，甚至發(fā)生腦疝危及生命。腦疝則反映了患者病情較重，通常與高顱壓的進(jìn)一步加劇、腦水腫加重和出現(xiàn)顱內(nèi)實(shí)質(zhì)病變有關(guān)，同樣提示預(yù)后不良。須瑞等［10］的研究中顱內(nèi)壓≥400mmH2O的患者42例（42/136例，30.9％），其研究證實(shí)顯著增高顱內(nèi)壓（≥400mmH2O）是短期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究中顱內(nèi)壓增高（＞200mmH2O）發(fā)生率較高（10/15例，66.67％），伴腦疝（10/15例，66.67％）。分析其原因可能為本研究采取的顱內(nèi)壓增高標(biāo)準(zhǔn)為＞200mmH2O，低于須瑞等［10］研究所采取≥400mmH2O的顱內(nèi)壓顯著增高標(biāo)準(zhǔn)。顱內(nèi)壓增高時(shí)需要密切觀測患者視力，當(dāng)發(fā)生視力下降應(yīng)緊急處理顱內(nèi)高壓（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)）。乙酰唑胺可以減少腦脊液分泌。視力進(jìn)行性下降時(shí)應(yīng)用視神經(jīng)減壓或分流術(shù)（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）。腦組織水腫嚴(yán)重，占位效應(yīng)使神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化者或顱內(nèi)出血致顱內(nèi)高壓難以控制者，可以行去骨瓣減壓術(shù)（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）［11］。

CVT系統(tǒng)并發(fā)癥是在治療原發(fā)疾病過程中發(fā)生的，一般會加重病情。Santoli等［12］的研究指出，對于插管前就已經(jīng)昏迷、雙側(cè)睫毛反射消失以及并

發(fā)缺血性心臟病的腦血管病患者，機(jī)械通氣并不能挽救其生命。本研究中15例均因呼吸衰竭而使用機(jī)械通氣支持治療，因其病情嚴(yán)重（在入院時(shí)即發(fā)生意識障礙占80.00％，伴顱內(nèi)出血占86.67％，伴腦室受壓/中線移位73.33％，顱內(nèi)壓增高66.67％，腦疝形成66.67％，高鈉血癥86.67％，低鉀血癥73.33％，高血漿滲透壓73.33％，肝功能異常53.33％，腎功能異常46.67％，低蛋白血癥53.33％），機(jī)械通氣并未能挽救其生命。這與Santoli等［12］的研究結(jié)果一致。Elad等［13］對11年內(nèi)989例使用機(jī)械通氣的腦血管意外患者的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其病死率可高達(dá)90.5％。Gujjar等［14］的研究顯示，2/3急性腦血管意外的患者需要使用機(jī)械通氣治療，可見顱腦疾患對呼吸機(jī)使用的依賴程度高。姜家珍等［15］連續(xù)觀察的226例患者中53％為中樞性呼吸衰竭的患者，其病死率為50％，低于國外的研究［13－14］。可能的原因是隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，以及呼吸機(jī)應(yīng)用的普及，醫(yī)生對此類患者呼吸功能監(jiān)測及時(shí)，使機(jī)械通氣治療早期介入，從而降低病死率。

國外有研究［16］報(bào)道腦疝和高鈉血癥（引發(fā)高血漿滲透壓血癥）均將導(dǎo)致不良結(jié)局。預(yù)防或早期迅速糾正腦疝、低鉀血癥和高鈉血癥成為挽救生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵，而藥物脫水降顱壓和避免低鉀血癥/高鈉血癥成為永恒的治療平衡主題，因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷，尤其中線結(jié)構(gòu)受損時(shí)抗利尿激素分泌減少和促腎上腺皮質(zhì)激素增高是高鈉血癥發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，而飲水受限、脫水、利尿劑的應(yīng)用、不顯失水增多、每日較多入鈉量等僅為外部條件。高鈉血癥與高病死率相伴隨，高鈉血癥本身就可引起疾病惡化。患者一旦并發(fā)高鈉血癥，提示預(yù)后不良，治療需及時(shí)合理。血漿滲透壓的增高預(yù)示疾病預(yù)后不良［17］。因此，為降低病死率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，在嚴(yán)密監(jiān)測患者血鈉、血糖及血尿素氮的情況下，應(yīng)采取合理的補(bǔ)液措施糾正或改善血漿高滲透壓狀態(tài)。

在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)外科治療，如CVT介入治療改善腦靜脈回流，部分顱骨切除減壓治療減低顱壓，顱內(nèi)血腫清除減輕腦組織移位等均可改善結(jié)局/預(yù)后［18－19］。但在本研究中15例患者病情重、進(jìn)展快（其中14例于10d內(nèi)死亡），盡管在內(nèi)科抗凝、脫水降顱壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合適當(dāng)外科治療，如CVT介入治療改善腦靜脈回流，部分顱骨切除減壓治療減低顱壓，顱內(nèi)血腫清除減輕腦組織移位，仍未能挽救患者生命。這提示我們，在原有基礎(chǔ)上，及早診斷并開展治療，改進(jìn)內(nèi)科治療和外科介入/手術(shù)治療仍是神經(jīng)科重要的關(guān)注點(diǎn)。

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（本文編輯：劉斯靜）

R743.32

B

1007-3205（2013）05-0595-04

2012－11－27；

2012－12－25

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z111107058811010）

王坤（1982－），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：tangsuyingying＠sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.039