慢性腎衰竭患者血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白I校正公式的建立

周宏久，姚翠微，陶靜莉，尤永珂，安 寧，劉華鋒

（廣東醫學院附屬醫院，廣東 湛江 524001）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是嚴重威脅人類健康和生命的常見疾病之一，心血管疾病是CRF最常見的并發癥，更是導致CRF患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）占相當大比例［1］。血清肌鈣蛋白I（c Tn I）和血清肌紅蛋白（Mb）是公認的AMI早期、靈敏的診斷指標，但受到腎功能影響［2］。因此，當CRF患者出現胸痛、心悸等疑似AMI臨床癥狀，此時升高的血清Mb／c Tn I應如何評價，能否作為診斷AMI的證據？此是長期困擾臨床醫師的實際問題。本研究旨在推導出CRF患者血清 Mb／c Tn I水平的校正公式，為CRF人群AMI的診斷提供有益的參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年1月期間我院腎內科CRF患者211例，其中，男性114例，女性97例，年齡14歲－93歲（53.22±13.36），根據腎小球濾過率（GFR）及血肌酐（Scr）水平將患者進行分期，其中腎功能正常患者（GFR及Scr均正常）39例、腎儲備能力下降期患者31例（GFR降至正常的50%－80%，Scr正常）、氮質血癥期患者36例（GFR降至正常的25%－50%，出現氮質血癥，Scr高于正常，但小于450μmol／L）、腎衰竭期患者30例（GFR降至正常的10%－25%，Scr升至450－707μmol／L）、尿毒癥期未透析患者39例（GFR降至正常的10%以下，Scr大于707μmol／L，未行透析治療）及尿毒癥期規律透析患者36例（GFR降至正常的10%以下，Scr大于707 μmol／L，行規律血液透析治療：每周2－3次，每次4小時，透析時間大于3個月）。排除合并急性冠狀動脈綜合征癥狀的腎病患者以及心肌炎、心律失常、外傷和肌病等患者，所有入選患者心電圖正常。

1.2 指標檢測

包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（GFR）、內生肌酐清除率（Ccr）、血清胱抑素 C（Cys－C）、血清c Tn I、血清 Mb、血常規、尿常規及心電圖等。

1.3 慢性腎衰竭各期血清肌紅／肌鈣蛋白I水平的比較

根據CRF各期血清Mb／c Tn I檢測結果，比較腎功能正常組、腎儲備能力下降期、氮質血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期未透析組及尿毒癥期透析組血清Mb／c Tn I水平的差異。

1.4 血清肌紅／肌鈣蛋白I與腎功能指標的相關性及肌紅蛋白與肌鈣蛋白I相關性的比較

分別對血清Mb／c Tn I與腎功能指標的相關性進行比較，找出與血清Mb／c Tn I關系密切的腎功能指標，同時比較血清Mb與c Tn I的相關性。

1.5 建立校正公式

采用多重線性回歸方法對血清Mb／c Tn I進行分析，進而建立較正公式。

1.6 統計學分析

使用SPSS16.0統計軟件進行統計分析。實驗數據用±s表示，相關性分析采用Pearson相關，回歸方程的建立采用多重線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性腎衰竭各期血清肌紅／肌鈣蛋白I水平的比較

由表2可知，CRF患者血清 Mb／c Tn I水平隨著血肌酐水平的升高而升高，腎儲備能力下降期組、氮質血癥期組、腎衰竭期組、尿毒癥期未透析組及尿毒癥期透析組血清Mb及c Tn I水平與腎功能正常組比較明顯升高，差異有統計學意義。

表1 慢性腎衰竭各期血清肌紅／肌鈣蛋白I的比較

2.2 血清肌紅／肌鈣蛋白I與腎功能指標的相關關系

由于血液透析對 Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有較大影響，故只分析非透析患者血清Mb／c Tn I與腎功能指標的相關關系。由表2可知，Mb與Scr、BUN、ALB、Cys－C及 HGB 的相關性比較，R值分別為0.757、0.663、0.005、0.672及－0.465，c Tn I與Scr、BUN、ALB、Cys－C及 HGB的相關性比較，R值分別為0.350、0.314、0.079、0.306及－0.265，由此可知，在所檢測腎功能指標中，Scr、BUN及Cys－C與 Mb／c Tn I關系密切（見圖1－4）。血清Mb與c Tn I也呈正相關（R值為0.423，P＜0.01）。

表2 血清肌紅／肌鈣蛋白I與腎功能指標的相關關系

圖1 Mb與Scr的相關性分析

圖2 cTn I與Scr的相關性分析

圖3 Mb與BUN的相關性分析

圖4 cTn I與BUN的相關性分析

2.3 血清Mb／cTn I與腎功能指標校正公式的建立

由于血液透析對 Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有較大影響，故只對非透析患者建立校正公式。采用多重線性回歸分析，首先對Mb進行分析，引入Scr（X1），Cys－C（X2）及BUN（X3），偏回歸系數分別為0.152、12.52及0.556，常數項為27.35，回歸方程為：Y＝27.35＋0.152X1＋12.521X2＋0.556X3；接著對c Tn I進行分析，引入Scr（X1）、Cys－C（X2）及BUN（X3），偏回歸系數分別為0.000024、0.002及0，常數項為0.012，回歸方程：Y＝0.012＋0.000024X1＋0.002X2。

3 討論

心血管疾病是CRF最常見的并發癥，是導致CRF患者死亡的主要原因，占總病死率的50%［3］。慢性腎功能衰竭患者心肌損傷非常普遍，但心肌損害癥狀多樣且不典型，部分呈亞臨床型，且多種因素可使患者出現胸悶、心悸癥狀和出現心電圖及超聲心動圖檢查異常，使得CRF患者合并心肌損傷的診斷較為困難。因此，找到一種或幾種能夠評價發生心血管疾病危險性和鑒別心肌損害是否存在的可靠且準確的指標非常重要。

c Tn是心肌特有的蛋白質，在心肌纖維收縮和舒張過程中發揮重要作用。c Tn由c Tn I、c Tn T和c Tn C三個亞單位組成，c Tn I和c Tn T只存在于心肌中。當心肌缺血、缺氧、能量耗竭、氧自由基損傷及毒素刺激等因素造成心肌損傷時，快速釋放入血。因此，c Tn I和c Tn T是心肌急性損傷時，靈敏性和特異性極高的指標。Mb是由153個氨基酸構成的含卟啉的蛋白質，主要存在于心肌、骨骼肌中，當心肌受損時快速釋放入血，在AMI后出現最早，靈敏度也較高，是AMI重要的診斷指標之一。因此，c Tn I和Mb可用于診斷CRF患者微小心肌損傷并評價預后［4］。

許多研究發現，尿毒癥無AMI患者血清 Mb／c Tn I的濃度往往升高［5－9］，其升高的機制目前存在爭議。Katus等通過對終末期腎病患者軀干肌c Tn表達的研究表明，升高的c Tn T來自于心臟［10］，而Mclaurin和Bodor等通過對正常、再生的以及沒有缺血性心臟病的血透患者骨骼肌中c Tn表達的研究認為，升高的c Tn來源于骨骼肌［11，12］。本研究發現，CRF患者血清Mb／c Tn I水平隨著血肌酐水平的升高而升高，血清Mb／c Tn I升高程度與腎功能損傷程度呈正相關，腎儲備能力下降期組、氮質血癥期組、腎衰竭期組、尿毒癥期未透析組及尿毒癥期透析組血清Mb／c Tn I水平與腎功能正常組比較明顯升高，差異有統計學意義。血清Mb／c Tn I升高的機制可能是：一方面，CRF患者腎小球率過濾下降，發生心肌損傷后，Mb／c Tn I被裂解成小片段，健康人的腎臟可將其清除，但在CRF患者中，可能因腎小球濾過功能下降，殘余腎功能無法將其清除，從而導致血清Mb／c Tn水平上升；另一方面，尿毒癥毒素可導致尿毒癥性心包炎、尿毒癥性心肌炎、尿毒癥性心肌病以及心力衰竭［13］等，引起心肌重構、心肌損傷等，從而導致血清Mb／c Tn上升；此外，尿毒癥患者的全身炎性反應、合并糖尿病的糖基化終末產物、蛋白質代謝異常及尿毒癥毒素所致的周圍性肌病和肌細胞凋亡等也可導致Mb／c Tn升高。

血清c Tn I和Mb是公認的AMI早期、靈敏的診斷指標，但其水平受到腎功能影響［1］。因此，當CRF患者出現胸痛、心悸等疑似AMI臨床表現，此時升高的血清Mb／c Tn I應如何評價，能否作為診斷AMI的證據？為解決這一問題，因此必須建立Mb及c Tn I與反應腎功能水平的校正公式。本課題通過收集不同腎功能的CRF患者及腎功能正常患者，檢測血清c Tn I、血清 Mb、Scr、BUN、Cys－C、UA和HGB等相關指標，采用多重線性回歸分析方法，推導出其與血清 Mb／c Tn I水平的校正公式。由于血液透析對 Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有較大影響，故本文只對非透析175例建立校正公式。

本研究通過多重線性回歸分析CRF患者血清Mb／c Tn I水平，推斷出血清Mb／c Tn I水平的校正公式，經臨床驗證，該公式具有可行性，對出現胸痛、心悸等癥狀且血清Mb／c Tn I升高的CRF患者，能否診斷AMI提供有益幫助。但因本研究的病例較少，Mb／c Tn I升高的確切機制仍有爭議，有待于臨床進一步深入研究。

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