肋骨環抱器內固定治療多發肋骨骨折療效觀察

解明德，于善海，孫力彬，嚴國榮，陳修國，王理想

(莒縣人民醫院，山東莒縣276500)

嚴重的胸部外傷可導致多發性肋骨骨折，多發肋骨骨折傷情重，易引起肺部感染、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至呼吸衰竭等嚴重并發癥;外固定的治療方式雖操作簡單，但不能使肋骨骨折復位，穩定性差，限制呼吸，痛苦大，并發癥多，嚴重影響患者的預后。2009年1月～2012年10月，我們采用肋骨環抱器內固定手術治療多發肋骨骨折104例，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇莒縣人民醫院胸外科收治并行急診手術的104例多發肋骨骨折患者，其中男83例，女21例，年齡25～78歲，平均40.5歲;術前均經CT肋骨三維重建檢查明確肋骨骨折且移位明顯。其中車禍傷62例，滑倒或摔倒傷19例，高處墜落傷9例，重物擠壓傷7例，重物砸傷4例，擊打傷3例。骨折肋骨根數2～24根，其中單側多根肋骨骨折35例，單側多根多處肋骨骨折27例，雙側多根肋骨骨折18例，雙側多根多處肋骨骨折24例;胸壁顯著塌陷畸形36例。伴有嚴重呼吸困難58例，其中連枷胸21例。合并肺挫傷98例，血胸或血氣胸87例，顱骨骨折5例，胸骨骨折7例，鎖骨骨折12例，肩胛骨骨折14例，椎體骨折9例，椎體橫突21例，四肢骨折23例，骨盆骨折3例，顱腦外傷5例，膈肌破裂1例，肝破裂3例，脾破裂5例，腎挫傷2例，創傷性休克11例。

1.2 方法 全麻氣管插管，患者均采用手術切開復位，純鈦爪形肋骨接骨板(中國常州華森醫療器械有限公司生產，型號:YLG02)內固定。患者取健側臥位，雙側骨折者取平臥位，術側墊高30°。常規消毒鋪巾。根據肋骨骨折部位、數目，選擇合適的切口，一般長5～20 cm;切開皮膚，皮下組織肌層，暴露骨折端;清除周圍血凝塊，將肋骨兩斷端分別剝離骨膜約2 cm，給予解剖復位。取相應型號的純鈦爪形接骨板置于骨折處，抓骨板抓扣于肋骨兩側緣，用抱腳鉗將接骨板抓緊扣于肋骨上;活動骨折斷端，確定骨折處已固定牢固。本組患者最多固定8根肋骨13處。最少固定2根肋骨3處。如伴有胸膜破口，則可從破口處進入行胸腔探查，視情況予以修補肺裂口、清除積血、縫扎肋間血管;合并有頭部外傷、四肢開放性損傷及腹部損傷需急診手術者，應在專科醫生協同配合下手術或搶救。

2 結果

本組手術時間1～2.5 h(除外顱腦、腹部及四肢手術時間)，術中出血50～1 500 mL，平均200 mL。術后觀察胸腔引流量、有無漏氣、胸腔積液及患肺復張情況。若術后1～2 d引流量＜100 mL/d，無漏氣、積液，且患肺復張良好，可拔除胸腔閉式引流管。本組因引流量較多延遲拔管3例，拔管時間為術后3～6 d;因患肺復張欠佳延遲拔管4例，囑患者下床活動、吹氣球等，術后4～7 d拔管。復位良好。本組死亡2例，均為嚴重顱腦合并胸腹部聯合傷。

本組術后因排痰困難致肺部感染2例，行痰培養及藥敏試驗后給予針對性抗生素治療，4～7 d后均治愈;胸腔積液10例，經B超定位后行胸腔穿刺治療后治愈;切口一期愈合99例，5例切口滲液，予以加強局部碘伏換藥，治療5～9 d后延期愈合。

典型病例:患者張某，老年女性。車禍外傷，致左側第4～10肋骨骨折，左側血氣胸，脾破裂，低血容量性休克。入院后急診行脾切除術，同時行肋骨骨折復位內固定術。手術前后肋骨CT三維重建，見圖1。

圖1 多發性肋骨骨折患者手術前后CT三維重建

3 討論

隨著現代社會交通的發展，車禍致嚴重胸部損傷的患者逐年增加。多發性肋骨骨折及連枷胸導致反常呼吸，呼吸時兩側胸腔壓力的不均衡造成縱隔撲動，影響肺通氣，導致體內缺氧和二氧化碳潴留，甚至呼吸和循環衰竭。因此，多發性肋骨骨折的手術治療顯得尤為重要，可以恢復胸廓的穩定性，有效消除反常呼吸，減少肺部并發癥的發生［1］。

通過本組資料，我們總結肋骨切開復位內固定的手術指征:①有開胸探查指征者，在探查的同時固定肋骨;②多根多處肋骨骨折，骨折端移位明顯或造成連枷胸，反常呼吸明顯者［2］;③雖無反常呼吸，但骨折端刺激肋間神經造成嚴重頑固性胸痛者;④進行性胸膜外血腫者;⑤嚴重肺挫傷，肺部滲出較多，咳痰無力或因疼痛嚴重而不敢咳痰者。

根據胸部CT肋骨三維重建片行橫向和縱向立體定位確定手術切口，一般選擇多發肋骨骨折的中心體表位置，采用與肋骨走形一致的弧形切口;前肋的多發多段骨折，采用豎斜切口;腋段肋骨骨折采用腋下直切口;后肋骨折采用聽診三角切口;盡可能1個切口下完成所有肋骨骨折的固定。兩處以上距離較遠的多根多段骨折，采取多個精確定位的小切口來完成。

肋骨環抱器進行肋骨內固定的優點有:①早期手術內固定可以盡可能地撐起塌陷的胸廓，保持正常胸廓形態，減少骨折斷端異常活動，有效緩解疼痛，減少因疼痛不敢咳痰而導致肺不張的因素;后期由于骨折端的解剖復位，保持了正常的胸廓形態［3］。②固定牢固、可靠，較克氏針肋骨髓內固定、張力帶鋼絲、鋼板、可吸收針髓內固定等內固定方法具有明顯的穩定性優勢，可以明顯減輕胸痛，利于咳嗽排痰，有利于保持呼吸道通暢，減少肺部炎癥、肺不張和呼吸功能衰竭等并發癥［4，5］。③對于多根多處肋骨骨折，伴隨連枷胸所致的胸壁軟化［6］，尤其是急性ARDS患者，復位內固定術可防治肺損傷或ARDS的加重，減少連枷胸所致的反常呼吸與低氧血癥［7］，促進盡快恢復。④可減少呼吸機的使用或縮短呼吸機使用時間，防止呼吸機相關肺炎及對呼吸機長期依賴［8］。⑤手術操作簡單，創傷小，無需過多剝離骨膜，對骨膜和髓腔血供干擾小，應力遮擋小，有利于骨折愈合［9，10］。⑥具有良好的生物相容性，無需二次手術取出，且對一些大型檢查如CT、MRI基本不影響。

多發性肋骨骨折影響胸廓穩定性，進而影響患者呼吸功能，嚴重者可導致呼吸功能衰竭等并發癥。肋骨環抱器是治療多發肋骨骨折良好的方式，操作簡便，固定可靠，手術效果好，可減少多發肋骨骨折的并發癥，值得推廣。

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