曲美他嗪對穩定型心絞痛患者療效及對運動耐量的影響

鄭曉華 吳璐皙 朱景威 林子川 馬河洲

廣東省臺山市人民醫院心血管內科，廣東臺山 529200

隨著人們生活水平的提高及飲食結構的調整，冠心病的發病率呈逐年增加的趨勢，特別是穩定型心絞痛，一般在患者出現勞動負荷增加時發作，舌下含化硝酸甘油或休息后可緩解，但3 個月內易復發[1]，近年來，大量學者研究認為，通過代謝調節治療缺血性心臟病有廣闊前景。心肌缺血時能量代謝紊亂，改善心肌能量代謝是治療心絞痛的新方法。曲美他嗪是新型心肌細胞能量代謝優化劑，是細胞抗心絞痛藥物[2]。本文介紹我院應用曲美他嗪治療穩定型心絞痛的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011 ～2013 年心內科收治的300 例穩定性心絞痛患者的資料，按照患者治療方式分為觀察組及對照組，各150 例，觀察組男100 例，女50 例，年齡50 ～70歲，平均（56.44.8）歲，病程6 個月～5 年，平均（3.21.1）年；對照組男98例，女52例，年齡51～69歲，平均（55.45.2）歲，病程5 個月～5 年，平均（3.41.3）年。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 入選標準

入選患者符合2007 年《穩定性心絞痛診斷和治療指南》及《缺血性心臟病的命名及診斷標準》，年齡在50 ～70 歲，患者因運動或增加心肌耗氧量的情況誘發的短暫胸痛，舌下含化硝酸甘油或休息后，疼痛可消失；病程穩定≥1 個月；每周發作≥2 次，既往行冠狀動脈造影、CTA、運動試驗心電圖確診。排除重度心肺功能不全、重度心律失常（陣發性室速Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯）[3]。

1.3 方法

兩組患者均給予常規治療，包括嚴格臥床休息，嚴密監護，吸氧及抗心絞痛治療（β 受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道拮抗劑、他汀類）。觀察組患者加用曲美他嗪片（萬爽力，YBH13562005）20mg，3 次/d，連續治療2 周。2 周后對患者臨床療效進行評價。患者治療結束后進行運動平板試驗，Marguette case15 型平板運動儀，按照Bruse 操作規程進行，連接12 導聯心電圖。觀察指標包括：ST 段下移、T 波倒置、24h 缺血總負荷。

1.4 療效評定

參照1993 年衛生部頒發的[4]《心血管系統藥物臨床研究指導原則》，顯效：同等勞動強度不引起心絞痛或發作次數及硝酸甘油用量減少≥80%；有效：心絞痛發作次數及硝酸甘油用量減少＜80%，≥50%；無效：心絞痛發作次數及硝酸甘油用量減少＜50%或增加。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0 軟件進行統計分析，兩組數據間計量資料使用t 檢驗，計數資料采用x2檢驗，檢驗標準為0.05，以P ＜0.05 時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對照

觀察組患者臨床總有效率高，與對照組患者比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對照

2.2 兩組患者運動耐量對照

觀察組患者運動耐量觀察指標改善明顯，與對照組患者比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者運動耐量對照

表2 兩組患者運動耐量對照

組別 n S（T段m下V）移T（波m倒V）置24h（缺m血i n總/d）負荷觀察組 150 1.60.6 0.140.07 258對照組 150 1.90.7 0.170.09 297 t 2.21 1.78 1.11 P 0.012 0.018 0.022

3 討論

穩定型心絞痛也被稱為穩定型勞力性心絞痛，在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，心肌負荷增加致心肌短暫、急劇缺血與缺氧綜合征，患者表現為胸骨壓榨性疼痛及前胸憋悶感，疼痛可向心前區及左上肢放射，冠狀動脈供血與心肌需血之前發生矛盾時[5]，冠脈血流量不能滿足心肌需要時，可發生心絞痛。心絞痛藥物治療以預防急性冠狀動脈時間及降低不良事件，改善預后。

患者心肌缺血時，循環中高水平脂肪酸會降低心臟葡萄糖代謝，心肌能量代謝主要通過游離脂肪酸β 氧化，產生乳酸，引起心肌細胞酸中毒[6]，同時細胞內鈣離子超負荷，心肌出現不可逆損傷。

循證醫學研究顯示，改善心絞痛患者心臟能量代謝是一種減輕心肌缺血但不引起血量動力學變化的方法。心絞痛的治療可以通過以下兩個方面進行[7-8]：（1）改變血流動力學，心肌得到足夠的氧供應；（2）另一種治療方式是在不改變患者血流動力學的情況下，保證心臟的ATP 供應，優化心肌能量代謝，也是近年來心血管領域研究的熱點。

傳統治療中，通過降低心肌耗氧量、增加冠狀動脈血流，改善心室舒張劑擴張側支循環，預防心外膜大血管病變的收縮，促使血流重新分布，減低外周阻力[9-10]，用藥包括長效硝酸酯、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，被稱為“血流動力學”藥物[9]，這些藥物的使用受到心臟抑制活動的限制，不能完全預防心肌缺血及控制臨床癥狀，部分患者在加大此類藥物用藥劑量后，仍不能控制癥狀，心絞痛頻繁發作[11-12]。

曲美他嗪是調控心肌細胞代謝的藥物，通過抑制3-酮酰CoA 硫解酶，可使脂肪酸β-氧化劑線粒體氧化受抑制，活化丙酮酸脫氫酶，高效葡萄糖氧化，改善糖酵解偶聯和葡萄糖代謝，提高心肌收縮能力，減少內皮素-Ⅰ及自由基的釋放，保護心肌細胞。其治療機制是減輕心肌缺血引起的細胞內酸中毒，增加線粒體活性，降低鈣超載，起到保護心肌的作用；冠狀動脈供血不足的情況下，曲美他嗪能優先氧化丙酮酸及葡萄糖[13]，增加糖酵解，促進ATP 合成，改善心肌收縮力，優化心肌能量代謝；減輕心肌細胞中性粒細胞浸潤，降低炎癥反應，減輕炎癥因子對心肌的影響；曲美他嗪可減輕自由基及內皮素-1 的釋放，有保護內皮功能，減少心肌細胞凋亡的作用，同時可避免細胞溶解和內膜損傷，減慢心室重構及心功能減退。

在本組資料中，觀察組患者臨床癥狀及運動耐量試驗均優于對照組，說明曲美他嗪治療效果好。患者在經過曲美他嗪治療后，心絞痛發作次數、發作持續時間、硝酸甘油用藥頻率及用藥量明顯降低，再次證明曲美他嗪是優良的抗心絞痛藥物，對血流動力學無明顯影響。

曲美他嗪與傳統抗缺血藥物比較，不受氧供的影響，對冠狀動脈硬化性心肌缺血有保護作用，還可以糾正電解質紊亂[14]，防止血流動力學發生急劇變化，同時與鈣離子拮抗劑及ACEI 類藥物有協同作用。曲美他嗪不影響糖酵解，使糖酵解與葡萄糖氧化偶聯改善并降低葡萄糖代謝產生的氫離子，均具有保護心肌的作用[15]。曲美他嗪能改善心絞痛患者心肌能量代謝，減少患者心絞痛發作，提高運動耐量，效果滿意。

[1] 謝秀樂，宋亞輝，蔡倫安，等.曲美他嗪治療穩定型勞力性心絞痛療效觀察[J].醫學論壇雜志，2008，27（24）：87-88.

[2] 李沅洲，譚白樺，陳愛文，等.曲美他嗪對穩定性勞力型心絞痛的療效觀察[J].中國誤診學雜志，2010，4（11）：1787-1789.

[3] 鄭新玲，杜永遠，馮瑞孝.曲美他嗪與硝酸異山梨酯治療穩定性勞力型心絞痛的比較[J].中國新藥與臨床雜志，2008，22（4）：210-212.

[4] Horowitz JD，Chirkov YY，Kennedy JA，et a1.Modulation of myoeardial metabolism：emerging therapeutic principle[J].Curt Opin Cardiol，2010，25（4）：329-334.

[5] Liu X，Gai Y.Trimetazidine inhibits pressure overload induced cardiac fibrosis througIl NADPH oxidaae-ROS-CTGFpathway[J].Cardiovasc Bes，2010，88（1）：150-158.

[6] 王健，劉興鵬，劉小青，等.曲美他嗪對射頻導管消融所致局部心肌損傷的保護作用[J].中國醫師雜志，2007，9（6）：852-853.

[7] 張峰，曾秋棠，李書國，等.曲美他嗪對糖尿病大鼠心室重塑的影響[J].中國老年學雜志，2007，27（15）：1463-1466.

[8] 戴倩，王俊.不穩定型心絞痛治療進展[J].疑難病雜志，2013，6（8）：505-508.

[9] 劉明，謝秀成.曲美他嗪治療老年不穩定型心絞痛的作用[J].心腦血管病防治，2012，2（4）：26-28.

[10] 陳江華，張萍.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2011，28（6）：409-412.

[11] 吳炯.曲美他嗪對老年不穩定性心絞痛的療效觀察[J].浙江醫學，2012，27（3）：229-230.

[12] 肖莉，胡量子.曲美他嗪治療老年不穩定型心絞痛臨床研究[J].實用老年醫學，2013，23（5）：385-387.

[13] 駱麗菊，傅國勝.曲美他嗪治療老年穩定型心絞痛療效觀察[J].浙江預防醫學，2011，19（4）：87，89.

[14] 金奇志，俎德玲，屠曉鳴，等.曲美他嗪對擴張型心肌病心功能及心率變異性的影響[J].中國臨床保健雜志，2012，1l（4）：3834.

[15] 中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2012，28（6）：409.