絕經后婦女取環前兩種軟化宮頸方法的比較

陳春娟

河南省焦作市人民醫院，河南焦作 454002

宮內節育器是我國婦女采用較多的一種避孕工具，婦女進入絕經期后，卵巢功能衰退，雌激素水平低落，出現生殖器萎縮。陰道萎縮變短變窄，陰道壁變薄，宮頸口緊閉，缺乏彈性，難以擴張，子宮的萎縮，加重IUD 嵌頓，導致手術困難。為了提高絕經后婦女取環的成功率，尋找更加簡便易行、安全可靠、痛苦小的取環方法，現對我院絕經后婦女取環的臨床資料進行回顧性分析，探討軟化宮頸對取環手術的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年1 月～2011 年1 月在我院門診選擇絕經后要求取環的婦女168 例，年齡48 ～69 歲，平均（53.73.0）歲。放置IUD 年限14 ～32 年，平均（26.12.4）年。絕經時間1 ～19 年，平均（5.21.6）年。三組年齡、放置IUD 年限、絕經時間等方面比較，均無統計學意義（P ＞0.05）。所取的均為金屬圓環和宮形環。將168 例隨機分成三組，A 組62 例，取環前一周口服尼爾雌醇片，B 組51 例術前陰道放置米索前列醇片，C 組為對照組55 例，采用傳統的方法直接取環。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有的取器者術前均經B 超檢查，確定節育器在宮內，并了解節育器的位置和形狀。常規陰道分泌物涂片檢查清潔度，排除生殖器炎癥。無服藥禁忌證。

1.2.2 用藥方法及禁忌證 A 組術前1 周口服尼爾雌醇（上海新華聯制藥有限公司，H31021647）2mg，排除乳腺腫瘤及子宮肌瘤等疾?。籅 組術前3h 陰道放置米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20084598）0.2mg，排除青光眼、眼壓高、支氣管哮喘等疾病。C 組術前無任何處理，采用傳統的方法直接取環。取環手術均按手術操作常規進行，由固定熟練的醫師操作。

1.2.3 宮頸軟化松弛程度判斷 軟化：宮頸軟，稍擴張，用4 號Hegar 擴宮棒可順利通過宮頸內口。部分軟化：宮頸較軟，宮口未開，用探針可順利通過宮頸內口。未軟化：宮頸硬，宮口未開，用探針不能順利通過宮頸內口。宮頸軟化和部分軟化均為有效。

1.2.4 取器效果判斷 順利：可順利用6 號擴宮棒擴張宮頸內口，取出IUD 者。困難：擴宮困難，需要從小號擴宮棒開始，依次擴開宮后，才能取出IUD。失?。何茨苡行U開宮頸，將IUD 取出。困難和失敗均為不順利。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 宮頸軟化程度比較

A 組宮頸軟化效果最好，軟化52 例，部分軟化10 例。B組宮頸軟化程度次之，軟化31 例，部分軟化15 例。兩組宮頸軟化程度，經統計學處理，差異有顯著性意義，x2=6.35，P＜0.05，C 組宮頸軟化程度明顯較前兩組差，軟化1 例，部分軟化8 例，未軟化46 例，與A、B 兩組比較，差異非常顯著x2=85.45，57.78，P ＜0.001，P ＜0.001，見表1。

表1 宮頸軟化程度比較

2.2 三組取器方法效果的比較

三組取環方法效果比較，A、B 兩組全部取出，成功率100.0%。A 組在操作時，患者無明顯痛苦，手術順利，時間較短。B 組部分取器困難，術中痛苦較小，A、B 兩組成功率比較，差異無顯著性（P ＞0.05）。C 組手術難度大，患者在操作中疼痛明顯，手術時間較長，失敗率高，成功率分別與A、B 兩組比較，差異非常顯著x2=25.57，21.47，P＜0.001，P ＜0.001），見表2。A、B 組用藥后均無明顯的副作用。C 組58 例，18 例因手術困難，患者不堪忍受痛苦而被迫終止操作，在口服尼爾雌醇2mg 一周后取出，另一例陰道放置米索前列醇3h 后在宮腔鏡下取出，并發現子宮穿孔。三組出現IUD 嵌頓肌層共15 例，分別為5 例、6 例、4 例。15 例經牽拉、固定、剪斷，抽取環絲取出11 例，另外4 例在牽拉、抽取環絲時發生環斷，部分殘段殘留宮腔，均在宮腔鏡下取出。

3 討論

絕經后婦女由于卵巢功能減退，雌激素水平低下，子宮及宮頸逐漸萎縮，宮口縮緊，而節育器大小不變，呈相對增大，節育器大小不能適應縮小的子宮而發生異位、粘連、嵌頓，造成取環困難及疼痛、出血，甚至損傷子宮[1]。通常IUD應在閉經0.5 ～1 年內取出[2]，而部分女性因缺乏醫學常識，又畏懼手術的疼痛，往往延遲了取器時間。有統計顯示，絕經時間越長，取環困難率越高[3]。本資料絕經后取環的168例，發生IUD 嵌頓15 例，其中在牽拉環絲的過程中斷裂4 例，子宮穿孔1 例。研究發現，子宮萎縮在絕經前就已開始，從近絕經期到絕經后一年，血E2急劇下降至110pmol/L，此后緩慢下降至絕經后4 年的80pmol/L[4]。軟化和擴張宮頸是否充分是決定手術成敗的重要因素之一[5]。

表2 三組取環方法效果比較

尼爾雌醇是國產長效口服型雌三醇的衍生物，具有較強的雌激素作用，在體內代謝為炔雌三醇和雌三醇衍生物，對子宮頸、陰道等處表皮有增殖效果[6]。可以使外陰、陰道黏膜上皮及宮頸組織增生、充血，陰道及宮頸黏膜腺體分泌增多，陰道彈性增加，從而使萎縮的陰道、子宮變軟，便于手術操作[7]。米索前列醇是一種合成的前列腺素E 類似物，陰道給藥的生物利用度大于口服給藥的3 倍[8]。它不僅對妊娠子宮敏感，對非妊娠子宮同樣敏感[9]。它的作用機制是降解子宮頸膠原纖維，釋放儲存細胞中的膠原蛋白酶和彈力蛋白酶，通過PGE 受體或激活膠原纖維酶在短時間內使宮頸發生軟化、擴張[10]，陰道用米索前列醇后，藥物可以經陰道黏膜很快吸收并作用于靶器官，避免口服所引起的胃腸道反應及肝臟首過效應[11]。術前陰道后穹隆放置米索前列醇片200μg，有很好的宮頸擴張作用，與口服米索前列醇600μg 宮頸擴張療效相當，陰道給藥減少了口服給藥引起的、惡心、腹瀉、發熱、寒戰等副作用，腹痛較口服輕，患者能耐受[12]。在本資料中觀察到，三組取器結果比較，口服尼爾雌醇組宮頸軟化程度明顯優于其他兩組，術中患者痛苦小，手術順利，時間短。術前陰道放置米索前列醇組，宮頸軟化程度比口服尼爾雌醇組稍差，部分取器困難，但無取器失敗。兩組宮頸軟化程度比較，差異有顯著性意義（P ＜0.05），取器成功率比較，兩組間無明顯差異（P ＞0.05），但難易程度，兩組間差異顯著（P ＜0.01）。兩組宮頸軟化程度的差異，考慮可能與后者陰道放藥后，不同患者陰道的吸收情況存在個體差異有關。在取環前不加特殊處理的C 組，無論宮頸軟化程度還是手術成功率均明顯低于術前用藥的A、B 兩組，與前兩組比較差異非常顯著（P＜0.001，P ＜0.001），手術難度與前兩組比較差異也非常顯著（P ＜0.001，P ＜0.001），不僅增加患者痛苦，還會增加了手術的并發癥，如子宮穿孔，本文C 組中就有1 例發生子宮穿孔。絕經后卵巢極少分泌雌激素，但婦女循環中仍有低水平的雌激素，主要來自腎上腺皮質和來自卵巢的雄烯二酮經周圍組織中芳香化酶轉化的雌酮[13]。C 組宮頸有少數軟化和部分軟化，可能與患者本人體內的存在一定水平的雌激素有關。

針對患者的具體情況及兩種不同藥物的各自禁忌證不同，我們體會，絕經后婦女取環前首先要做婦科檢查和B 超，除了解節育環的位置形狀，是否嵌頓外，也要了解患者的生殖道的萎縮程度。對于萎縮嚴重的，如果條件許可，取環前應首選使用尼爾雌醇，使宮頸軟化松弛，手術順利，減少痛苦。對于要求盡快取環的患者，以及有生殖器腫瘤病史的，可采用術前陰道放置米索前列醇，最好在藥片上蘸些生理鹽水后放置在陰道的后穹隆部，這樣有利于藥物被陰道黏膜盡快吸收，更好起到軟化宮頸的作用。

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