王道成

（揚州市中醫院，江蘇 揚州 225009）

指導：李七一

高血壓腎損害是高血壓病的嚴重并發癥之一，在過去的10年中，美國因高血壓而引起的終末期腎病占28%，西藥治療高血壓同時保護腎臟的作用還遠遠不夠[1]，故高血壓腎損害的早期治療具有重要意義。全國名老中醫、江蘇省中醫院李七一教授對早期高血壓腎損害的中醫藥研究有較深的造詣，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將李師治療本病的經驗介紹如下。

1 病證結合，辨證論治

李師認為早期高血壓腎損害患者，可能無任何癥狀，更無明顯水腫的表現，即便伴有“夜尿增多、腰酸”等癥亦未被人所重視，此類病人往往通過來院就診進行理化檢查時才被發現，臨床上極易漏診、誤診。本病早期癥狀復雜，腎病證候隱匿，故對于原發性高血壓患者，除進行尿常規檢測外，還需檢查早期高血壓腎損害相關指標，如檢測血清胱抑素 C（CysC）、尿微量白蛋白（MALB）、β2-微球蛋白（β2-Mg）、N-乙酰基-β 氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，借此有助于高血壓腎損害的早期診斷。即在西醫辨病的基礎上，再從中醫角度辨證論治，對于臨床工作具有實際意義。[2]

2 立法當以滋腎平肝為先

李師秉承《內經》之旨，認為“腎病多虛證”。腎主藏精，內寓元陰元陽，是機體臟腑陰陽之本源，當外邪侵犯或他臟虛弱，必涉及元陰元陽導致腎虛證發生。李師認為早期高血壓病腎損害發病機理以肝腎陰虛為本，《內經》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣……”又朱丹溪云：“人身陰常不足，陽常有余。”現代社會人們生活與過去相比都發生很大改變：不良的生活方式、精神緊張、勞力勞心等均可暗耗真陰，且肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，肝陰虧虛，肝陽上亢，腎虛封藏失職，病人往往出現蛋白尿、血尿、多尿，故李師認為早期高血壓腎損害的主要治法當以“滋腎平肝”為先，此法不僅能使人體精氣恢復，陰陽平衡，而且還有利于減少痰濁、瘀血等病理產物的內生，清除病邪，延緩病情進展。臨床上李師常以“滋腎平肝合劑”治療該病，藥物組成如下：熟地黃 15g、山茱萸 10g、山藥 15g、澤瀉 10g、丹皮 10g、茯苓 10g、懷牛膝 10g、法半夏 10g、丹參 30g、夏枯草10g、白蒺藜10g、水蛭3g。上方水煎服，日1劑，分2次服。方中熟地黃、山茱萸滋養肝腎，并能澀精；山藥健脾兼能固腎；澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥運脾，與澤瀉共泄腎濁；丹皮清虛熱，并制約山茱萸之溫澀，此即著名的三補三瀉之配伍；在此基礎上加用懷牛膝以增強補益肝腎之功，兼能活血祛瘀，且牛膝其性下行，能與夏枯草共瀉肝經郁熱，平抑上亢之陽；白蒺藜滋陰平肝解郁；法半夏燥濕健脾化痰；丹參行氣活血、祛瘀生新；水蛭《神農本草經》謂其能“利水道”，為破血逐瘀通絡之良藥，有改善局部微循環、抗腎缺血及保護血管內皮細胞的作用[3]。

3 脾腎同治，培土固元

李師認為脾腎虧虛是早期高血壓腎損害出現蛋白尿的主要病機。尿蛋白為人體的精微物質，腎為封藏之本，“受五臟六腑之精而藏之”，若先天不足或勞傷過度，導致腎之封藏失司，精微外泄則出現蛋白尿；脾主統攝升清，飲食不節，損傷脾胃，脾失健運，清陽不升，精氣不布，谷氣下流，精微下注或脾虛不能攝精，皆可形成蛋白尿[4]。李師針對早期高血壓腎損害出現蛋白尿，甚至浮腫時，主張脾腎同治，培土固元，喜用大劑量黃芪與芡實合用。黃芪味甘，性微溫，入肺、脾經，有益氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒生肌之功，可治內傷勞倦，氣短乏力，脾虛泄瀉。芡實功效與山藥相似，雖滋補力不及山藥，但收澀力更甚，且僅作用于脾腎兩臟。黃芪與芡實相合，補益固攝，相得益彰。除此之外，李師治療此類病人常用水陸二仙丹，脾虛為主的予參苓白術散加補骨脂、金櫻子、菟絲子之類；腎虛更甚者予五子衍宗丸加黨參、生黃芪之類；若見脾腎陽虛者，癥見：畏寒肢冷、腰膝冷痛、倦怠無力、納差、便溏、小便清長、夜尿頻多、脈象沉弱、舌體胖大質淡而嫩，宜溫補脾腎，可用理中湯加仙茅、仙靈脾，或附子湯加補骨脂、金櫻子、芡實等。

4 活血化痰，疏通腎絡

李師認為痰濁和瘀血是高血壓病早期腎損害最常見的病理因素，活血化痰通（腎）絡法必須貫穿于高血壓早期腎損害治療的始終。痰濁是臟腑功能失常所產生的病理產物，高血壓早期腎損害之痰濁的形成多由中年以后，腎精虧虛，無以化生腎氣，以致氣虛無以運脾，導致脾運失健，水濕內聚，化生痰濁；或脾腎本虛，又因過食肥甘厚味，嗜飲酒漿，呆胃滯脾，導致飲食酒醪不能化生精微而變生痰濁，正如清·王士雄《潛齋醫話》所言：“肥甘過度，酒肉充腸，必滋穢濁，熏蒸為火，凝聚成痰，汩沒性靈，變生諸疾。”高血壓早期腎損害之瘀血的形成常因腎之陰精虧損，虛火內熾所致，如王清任·《醫林改錯·痙非胎毒》所言：“燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”；或與精傷氣虧，推血無力，血運不暢等密切相關。高血壓早期腎損害病程為5～10年，甚至更長，符合“久病入絡”、“久病必瘀”的特點。從現代醫學微觀角度來看，早期高血壓腎損害的主要病理表現為良性小動脈腎硬化癥，弓形動脈和小葉間動脈出現特征性的肌內膜增厚，具體表現為內彈力膜雙軌征和中層肥厚，入球小動脈出現玻璃樣變[5]。此外，臨床上早期高血壓腎損害患者還常常存在血脂異常以及微循環障礙等，這些改變為早期高血壓腎損害中存在痰瘀阻絡的病機特點，提供了客觀依據。李師痰瘀同治常選用藥物如：半夏、澤瀉、益母草、川芎、鉤藤、紫丹參、僵蠶、潼白蒺藜、赤白芍、丹參等。澤瀉、益母草分利二便，使邪從二便而解；赤白芍、川芎化瘀，升清透竅；僵蠶、鉤藤平肝，治肝風之標。諸藥合用升清降濁，活血化痰，疏通腎絡。

5 典型病例

李某，男，58歲。2010年7月29日初診。

患者反復眩暈10余年，加重1月。10年前因工作壓力致頭昏、頭暈，就診發現血壓增高達165/95mmHg，經西藥降壓治療緩解，但未堅持服藥，眩暈反復發作。近1月來無明顯原因眩暈加重，查BP 170/100mmHg；尿常規示：尿蛋白 （-），尿MALB 64.60mg/L，尿 β2-Mg 0.62mg/L；腎功能示：血肌酐105μmol/L，尿酸 450μmol/L。 癥見：眩暈，腰酸膝軟，顴紅，體豐，舌質暗紅、中有裂紋，苔薄黃膩，脈細弦。診斷為：早期高血壓腎損害。辨證屬肝腎陰虛，痰瘀痹阻。治擬滋腎平肝、活血化痰。方擬滋腎平肝合劑。處方：

熟地黃 15g，山茱萸 10g，山藥 15g，澤瀉 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，懷牛膝 10g，法半夏 10g，丹參 30g，夏枯草10g，白蒺藜10g，水蛭3g。上方水煎服，日1劑，分2次服；并加服施慧達2.5mg，每日2次。

二診：諸癥減輕。守方繼進21劑，諸癥均消，血壓正常，復查尿常規：尿蛋白（-），尿 MALB 34.20mg/L，尿β2-Mg 0.37mg/L，血肌酐 101μmol/L，尿酸 410μmol/L。囑繼續鞏固治療。

按：腰為腎之府，肝腎陰虛不能濡養則腰酸膝軟；陰虛陽亢故見眩暈、顴紅、舌現裂紋；腎虛不能固攝精微，故見尿微量白蛋白、β2-微球蛋白；體豐、舌質暗紅、苔薄黃膩、脈細弦皆為痰瘀之證。故治以滋腎平肝、活血化痰法，方選滋腎平肝合劑治療。因藥證相符，故收效明顯。

[1]Ruliope LM.The kidney as a sensor of cardiovascular risk in essential hypertension.J Am Soc Nephrol，2002，13：S165

[2]仲昱，王鋼，倪斌.從脾腎認識高血壓腎損害的發展演變規律.天津中醫藥，2005，22（2）：111

[3]李方玲，張敬蘋.腎病臨床常用中藥指南.北京：科學技術文獻出版社，2005：165

[4]樸志賢.腎臟病臨床診治.北京：科學技術文獻出版社，2006：77

[5]陳香美，李文歌.進一步重視高血壓性腎臟損害的基礎與臨床研究.中華內科雜志，1999，38（3）：149