人工全膝置換伸膝裝置調整優化髕骨軌跡處理經驗

暴擁軍，董紀元

1遼寧省本溪市第一人民醫院 骨科，遼寧本溪 117000；2解放軍總醫院 關節置換翻修中心，北京 100853

全膝置換術(total knee arthroplasty，TKA)中髕骨軌跡是否適當，關鍵在于股骨和脛骨假體的旋轉對位。股骨和脛骨假體的輕度外旋，配合以髕骨必要的內置能夠保證良好的髕骨軌跡并防止膝關節置換后髕骨脫位。約7%~20%全膝關節置換術后發生關節不穩，原因是雙側韌帶張力失去平衡，對線不良，伸膝裝置遭受侵犯[1]。髕骨表面置換能夠減少膝前痛，然而，初次置換手術中髕骨置換與否仍存在爭議。隨訪中，膝前痛成為患者不滿意的主要原因。一種情況是患者術前存在髕骨軌跡不良；另外一種情況是手術技巧不夠嫻熟，力線不夠精確，使機械軸明顯偏離了膝關節旋轉中心。這種由伸膝裝置不平衡引發髕骨軌道不良是術后膝前痛的直接原因[2-3]。我們回顧分析了遼寧省本溪市第一人民醫院2008年3月-2012年2月169例(199膝)因不同病因行置換髕骨和不置換髕骨的全膝關節置換術治療，優化了髕骨軌跡，獲得了良好效果。報告如下。

資料和方法

1 一般資料 本組男75例(80膝)，女94例(119膝)；類風濕僵直膝6例膝，骨性關節炎162例190膝；年齡36~83歲，平均55.2歲。單膝139例，雙膝30例。左側93膝，右側106膝。所有患者均伴有膝關節疼痛。行走疼痛加重病史，步行距離＜500 m，病程3~17年，平均6.7年。術前影像學評估：術前常規攝膝關節負重正側位、屈膝45 °髕骨軸位X線片及CT掃描，測量脛股角、Q角，選擇假體及確定是否行髕骨置換。置換髕骨表面依據：類風濕患者，髕骨厚度許可。

2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或全麻，患者取平臥位，患肢上氣囊止血帶，壓力270~300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用膝關節前正中切口髕旁內側入路，顯露關節腔時，髕旁內側支持帶縫線標記。依據等量截骨原則，根據內、外翻不同畸形確定脛骨平臺和股骨遠端外旋截骨方法。參考槽內、槽外的骨量，最大限度保留骨量；股外旋截骨根據具體情況參照Witeside線，股骨外上髁軸線及股骨后髁連線與脛骨截骨面平行的原則，排除內外側軟組織干擾，精準確定截骨量，防止出現股骨前方皮質截除過多導致術后股骨假體周圍應力骨折。確定假體型號，安置股骨遠端截骨模塊并截骨，軟組織松解平衡后安置試模，測試伸屈間隙和關節軸向屈曲穩定性。安裝脛骨和股骨試模，盡可能讓假體輕度外旋，脛骨平臺輕微外移，髕骨軌跡評估采用“無拇指試驗”和巾鉗牽拉試驗聯合確定。屈膝觀察髕股關節，若髕骨與股骨滑車匹配良好，內外側髁均良好接觸，無髕骨傾斜或半脫位提示髕股關節良好，無需外側支持帶松解，反之需松解外側支持帶。本組髕骨置換40例46膝(置換組)，未置換129例153膝(未置換組)，未置換組行髕骨成形術及去神經化。兩組術中均進行了伸膝裝置重新調整。

3 術后處理及隨訪指標 術后靜脈滴注抗生素24 h預防感染，14 d抗凝治療，2009年之后參照“中國骨科大手術靜脈栓塞癥預防指南”進行抗凝治療。術后24 h拔除引流管，主動屈伸膝關節功能鍛煉，拔管后即在支具保護下部分負重行走。術后1周膝關節負重正側位及髕骨軸位X線片檢查。出院后3個月、6個月、1年內、2年攝片了解假體位置及有無松動、感染，并進行不同時期膝關節協會評分(Keen Society Score，KSS)。

4 統計學方法 所有數據均采用SPSS12.0統計軟件包行配對t檢驗， P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組單膝手術時間45~76 min，平均55 min。患者均獲隨訪，隨訪時間1.5~4年，平均31個月。術后切口均Ⅰ愈合。骨性關節炎162例190膝置換后1周負重正側位X線片膝關節外翻脛股角為(5.8±0.6) °，與術前脛股角內翻 (15.3±0.8) °比較差異有統計學意義(t=203.75，P=0.00)。術后髕骨置換組2例2膝(4.35%)、未置換組4例5膝(3.27%)出現膝前痛并發癥，兩組膝前痛發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。其中髕骨傾斜＞5 °3例，外側半脫位2例，髕骨外側撞擊1例，髕骨低位1例。

討 論

總體力線和韌帶平衡情況對膝關節置換術后的功能和假體生存率至關重要。很多膝關節置換術后并發癥源于未精確截骨或韌帶不平衡所致，其中髕股關節并發癥較為嚴重突出[4]。本組病例術中調整伸膝裝置優化髕骨軌道，聯合應用無拇指實驗和巾鉗牽拉實驗評價髕骨軌跡是否符合膝關節置換的標準流程，如何掌握有序的伸膝裝置重新排列是膝關節置換的重點和難點。伸膝裝置的處理是TKA術中的一個重要步驟，包括髕骨處理和髕骨軌跡恢復。匹配良好的髕股關節髕骨軌跡應位于股骨滑車中線，可有效恢復股四頭肌伸膝力臂支點作用。成功的TKA能增加膝關節屈曲角度，減輕或解除膝關節疼痛，但同時增加髕股關節接觸應力。伸膝裝置處理不當常會導致髕骨軌跡不良、膝前痛、髕骨半脫位等髕股關節并發癥。髕骨軌跡的維持需要靜態和動態兩種因素，靜態因素包括髕骨位、股骨假體力線、滑車溝良好程度、軟組織平衡等；動態因素為股四頭肌在膝關節屈伸過程中提供合力的大小和方向。本組膝關節置換術中重視股骨假體旋轉角度的精確性。因為旋轉力線不良可導致伸屈間隙失衡和髕骨軌跡不良，增加了扭轉應力，破壞了伸膝裝置，最終導致假體磨損或無菌性松動，甚至假體周圍的骨折[5-7]。

膝關節骨性關節炎患者往往伴有Q角改變，股內處側肌力失衡，即使TKA術中恢復正常Q角，股內外側肌力平衡重建也需要很長時間，同時TKA滑膜清理時常損傷或切除髕股內側韌帶，其生物力學的改變是導致術后髕股關節并發癥發生的重要原因。本組患者通過伸膝裝置重新調整，平衡了內外側軟組織，改善Q角，以糾正髕骨脫位趨勢，使髕骨軌道優化[8]。最初膝關節假體未設計髕骨置換，術后超過50%的患者出現膝前痛，這是因為髕股關節壓力增高導致軟骨下骨內壓隨之增高，還可能存在髕骨周圍軟組織受累[9-10]。Chiu等[11]認為，髕骨的處理中若髕骨厚度增加20%，則70%的患者屈曲活動度難以超過100 °，因此，術中對髕骨常規進行修整，使之變成小髕骨，有利于髕骨的軌跡，減少術后髕骨痛的發生及增加術后屈膝度。但也有報道認為髕骨過小可能導致伸膝力量不足，沒有很好解決膝關節動態髕股關節適應的問題。本組術中按上述方法常規處理髕骨使患者術后功能練習中減輕疼痛，增加膝關節的屈伸角度，療效滿意。臨床實踐證明，有序的伸膝裝置能使患者術后膝關節功能迅速改善、并發癥少、康復快，髕骨置換并非必須[12]。

綜上所述，完美的膝關節表面置換裝置的重排保證了膝關節良好的伸屈功能和髕股軌跡，減輕了磨損，從而減少了膝前痛、失穩等并發癥，提高患者術后的生活質量和滿意度。

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12 袁普衛，陳華．髕骨置換在全膝關節置換中的意義及存在問題［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（48）：9503-9506.