地級醫院發展的困惑與出路

徐洪濤

1 地級醫院有可能成為空中樓閣

在醫療機構的布局中，我國存在兩個三級網。一是基層醫療三級網絡，由縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室構成。這一構架比較牢固，由縣衛生局通過行政關系，較緊密地結合在一起。二是省市縣醫院三級網，由省級醫院、地級市醫院、縣級醫院構成。由于醫院各自獨立運營，分屬不同級別衛生主管部門管理，醫院之間沒有行政關系，這一網絡相對要松散得多。他們之間的聯系，主要是縣級醫院派醫生到上級醫院進修，省醫學會召開省級學術會議。

地級醫院處于省、縣兩級醫院的夾心層，以往由于交通條件較差，人們到省城就醫比較困難，在地級區域內能形成一定的醫療集聚。現在的情況發生了變化。省級醫院由于技術力量雄厚，人才、管理等各方面比較強；隨著交通的便利，吸引了越來越多的病人到省城就醫。

縣級醫院則得到了新醫改的大力扶持，國家要求90%的病人留在縣城，僅有10%的病人轉出，縣醫院一般不愿將病人轉入地級醫院，而直接轉入省級醫院。不少地方規定出縣需經縣醫院轉診，新農合地級醫院報銷比例又低，轉入地區醫院的病源會越來越少。

在此情況下，各地還有不少措施加強縣醫院建設。如：陜西全省實行縣鎮一體化，由縣醫院集中調配人員，統一管理，必將更加有力地提高了縣醫院的競爭力。縣城醫院與省級醫院聯系更加緊密，省級與縣級聯網為46.7%，省級與地級聯網僅為25%，地級與縣級之間的聯網僅20%。就全國來講，加強縣醫院建設無疑是“保基本、強基層、建機制”的重要措施，而對東部地區來說，情況就大不一樣。我國東部地區的縣醫院動輒上千張床位，擁有高檔CT、MRI等高端設備，條件并不比地級醫院差。

泰州市2011年鄉鎮醫院出院病人下降2%，縣級醫院則上升了15%。基本藥物制度和基層績效工資的實行，一定程度上降低了鄉鎮衛生院醫生收治病人的積極性，使得縣城醫院得到極大的發展。2012年，泰興、靖江、姜堰三市人民醫院，門診病人增長均在20%以上，平均出院病人增長達22%，靖江人民醫院達34%，縣級中醫院亦得到較快地發展。縣級醫院能力得到進一步加強。

以上情況使得地級醫院處于一個比較尷尬的地位。地級醫院將被邊緣化、空虛化。如果不采取相應措施，有可能成為空中樓閣，甚至不如縣醫院。

2 泰州地級醫院的特殊性

特殊一：地級泰州建市僅16年，泰州市人民醫院2001年方邁入三級醫院行列，2011年晉升為三級甲等綜合醫院。與其它地級市醫院相比，原來的基礎就比較薄弱，專家在本地區同行中的認可度尚需提高。

特殊二：市區一枝獨秀，人民醫院占市區業務的60%以上，具有一定的壟斷性。市區內的競爭不激烈，專家感受到同行的壓力小，很容易形成不思進取的思想。

特殊三：與縣級醫院差距全國最小。在2011年全國地級醫院100強排名中，泰州市人民醫院列第55位，而蘇大附院列第3位，通大附院列第7位，徐醫附院列第8位，蘇北人民醫院列34位。在縣醫院100強排名中，揚州只有江都(60)，徐州只有邳州(39)，淮陰只有漣水(76)，連云港只有東海(72)進入百強；而泰州4所縣級醫院全部進入百強，其中泰興列17位、靖江37位、興化70位、姜堰99位，是蘇中蘇北地區唯一全部縣人民醫院進入百強的地級市，地縣醫院之間差距最小。

特殊四：優勢科室在省內不占優勢。經過幾年的不懈努力，泰州市人民醫院學科建設取得長足發展。高學歷、高層次人才從數量上看已不比其它地級市醫院差，但質量上尚有差距。醫院的特色專科在泰州優勢明顯，但在全省排名中還需努力。以心內科為例，徐州中心醫院年完成心臟介入7 000多例，其中電生理1 000多例，均為泰州人民醫院的5倍之多。

3 地級醫院出路何在

我們在期待國家政策調整的同時，地級醫院的管理者應認真思考自己的出路，作出相應的戰略調整。

出路一：“細化分科”，實行強化專科戰略。地級醫院要做大做強，不能僅收治市區的病人，必須收治更大范圍的病人，只有做強專科才有可能實現這一目標。而要達到這一點，就必須進行亞專科建設，把科室做細做強。有了比縣醫院更強的專科，病人才會來就診。做強亞專科有兩個前提，一是要有病源，二是要有專科人才。這兩點縣醫院不具備的。縣醫院一般不大可能收治到外縣病人，只有地級醫院能夠得到更廣的病源。縣醫院的畢業生主要是回家的本縣人才，而地級醫院往往會有來自全國各地的人才。泰州市人民醫院近年來的實踐也說明了這一點，幾年來依靠引進外省籍博士人才，將骨科細化為脊柱、關節、手外科、骨腫瘤、創傷骨科5個亞專科，收治的病人逐年增多。而一縣區域內三級分科較難聚集到一個病區的亞學科病人，開展學科細化比較難。這是地級醫院的優勢所在。

地級醫院與上海等地醫療中心聯系比較緊密，可以緊跟上海各大醫院技術發展，在本地區形成一定的病源聚集，使之成為全國一流專病醫療中心的網點。這一點也是縣級醫院不具備的。另外，做強醫技學科可建立新的優勢。醫技科室普遍學科帶頭人少、專家少，縣級醫院由于人才更少，尚沒有啟動醫技科室亞學科建設。上海大醫院這方面做得比較好，如長征醫院麻醉師做脊柱麻醉專做脊柱，腫瘤醫院影像人員讀乳腺片子專看乳腺片子，給臨床很大的支撐。與之相比，縣醫院病種例數沒有那么多，受人員素質的限制，醫技科室分科較難，地級醫院可加快醫技科室的亞學科建設，形成新的優勢。

出路二：“上下聯動”，實行醫療聯合體發展戰略。既然省級醫院越過地級醫院與縣醫院聯網，那么地級醫院可與鄉鎮及社區進行聯網。如廣東省中山市人民醫院，實行多家較小的醫院加盟，實現橫向的醫療協同，如病理科、放射科的虛體運營，節省小醫院的信息化投入，從而保證自己的病源。

醫療聯合體是現代醫學發展的趨勢。醫院發展在不斷向前推進，發展模式也在不斷的變化。隨著醫院規模越來越大，醫療航母不斷出現。建立超大規模的醫學中心是一種新的趨勢，形成以若干專科醫院組成聯合體的新格局。經濟實力的增強為聯合體內專科醫院擁有專科設備提供了可能，信息化的發展為聯合體內專科醫院之間的聯系提供了技術上的支撐，私家車的普及為一定規模的專病專科醫院的發展提供了病源的保證。如哈佛醫學中心，就是以心臟醫院、兒童醫院、腫瘤醫院、婦產醫院等共同組成的超大型醫學中心。

醫療聯合體是地級醫院擺脫尷尬的夾心層狀態，防止成為空中樓閣的有效措施。地級醫院要主動沖出新農合轉診制度帶來的醫療分塊切割現狀，與區域內的主要鄉鎮衛生院實行聯網整合，形成以區域內三級甲等綜合醫院為龍頭的醫療聯合體。三級醫院應以信息化建設為載體，既能提升區域內醫療衛生服務能力，受到地方政府和群眾的歡迎，又能在“醫院搭平臺、科室結對子、醫生交朋友”的實踐中建立起與基層醫院間的互相協作關系。基層病人就近得到優質醫療的服務，同時進行基層醫生在線培訓，實現高尖技術下沉和優質管理的擴散。

我國特大城市的發展已近飽和，中等城市的發展有可能成為今后幾十年我國經濟發展的主力軍，我們期待各方面能重視目前地級醫院的生存現狀，推出加強地級醫院的有關措施，真正地實現高層、基層和中層醫療衛生事業的全面發展。