以《評審標準》為管理工具推動醫院工作持續改進

李 斌 孫曉陽 范曉燕 丁碧嵐 石祥宇

衛生部于2011年4月發布了《三級綜合醫院評審標準(2011版)》[1](以下簡稱《評審標準》)，要求醫院把評審作為醫院管理持續改進的過程，充分發揮醫院自我評價的作用，促進醫院內部“醫療質量與醫療安全”的持續改進活動。新的標準結合了國內外先進的醫院評價經驗，在檢查方法、檢查思路、評價方式上與以往有很大不同[2]，突出強調“以質取勝”、提升質量地位的機遇，醫院質量管理應當如何適應新形勢、迎接新挑戰、謀求新發展，值得醫院管理者深入研究和思考[3]。

我院把衛生部《評審標準》作為醫院管理工具，全面深入、科學規范地“以評促建、以評促管、以評促改、評建結合、重在建設”，推動醫院各項工作持續改進，在持續改進中不斷提升自身內涵建設。

1 實踐與探索

1.1 多渠道、多視角學習《評審標準》

1.1.1 成立組織，全院動員，組織學習。首先成立了以院長為組長的領導小組，下設領導小組辦公室，明確分管院領導和主管職能部門,討論了工作實施方案和組織分工，提供思想和組織上的有效保障。在院辦公會、院周會、科主任培訓會進行動員，通過院報、宣傳欄、電子屏幕等渠道在全院范圍內進行廣泛宣傳，通過專題會落實具體措施，強調學習、應用標準的重要性，在醫院網站設立“醫院評審專欄”，并發放新標準的各種資料供全院人員學習，形成濃厚氛圍，統一思想，提高認識，做到廣泛宣傳、層層發動、人人知曉。為使臨床一線科室進一步學習標準和上級相關文件精神，院長作了《三級醫院標準基本框架及追蹤檢查法解讀》；分管醫療的副院長對《醫療質量與安全條款評價要素解析》等內容進行授課；醫院創建發展辦公室組織相關內容的知識競賽，在所有參賽科主任和護士長人員中評選出一、二、三等獎，給予相應的獎勵。

1.1.2 走出去、請進來，不斷深入理解。這里的“走出去”是指創建發展辦公室先后組織職能部門負責人，在院領導的率領下，分別前往蘇州大學附屬醫院、南通大學附屬醫院、徐州醫學院附屬醫院進行考察學習。通過與兄弟醫院的交流與溝通，學到了先進的經驗，啟發了思路；同時，組織分管院領導、7個督查小組負責人等先后參加中國醫院協會組織的等級醫院復核評審培訓，培養醫院自己的“內審員”?！罢堖M來”是指邀請中國醫院協會權威專家來院，就《三級綜合醫院評審標準實施指南》、《三級綜合醫院評審標準條款評價要素與方法說明》先后進行了座談和講學；邀請衛生部新標準的主要執筆人來院進行《做好醫院自評——應審準備工作》的講座，重點介紹PDCA循環，并針對具體條款的理解與把握進一步解疑；邀請江蘇省評審標準的起草人來院圍繞《質量提升 患者安全 管理規范 服務社會》主題，重點講解了江蘇省即將出臺的三級醫院評審標準的相關要求。通過“走出去”與“請進來”的結合，全院干部職工對《評審標準》有了更準確的理解，更好地解決了我們在應用標準的實際中遇到的問題，進一步統一了思想，明確了工作思路。

1.2 多層次、全方位落實《評審標準》

1.2.1 健全體系，完善機制。根據《評審標準》651條款及51條核心條款，層層分解到科室，落實到具體人，做到全院各部門、各科室上到院長下至每個職工，人人有任務，個個有目標。對照標準中的7個章節，醫院成立復核評審7個自查評估、整改、督查小組。要求7個小組定期召開專題會，切實有效推進，并認真開展自查評估，嚴格按照新標準進行自查自糾。進行定期不定期檢查，落實整改措施，把各項工作落實到實處。

1.2.2 匯編制度，規范流程。根據《評審標準》第六章節中條款要求，“有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度?！币簿褪钦f，在國家衛生部、江蘇省衛生廳規范的基礎上，仍然要有醫院自己制定的、切實可行的、符合醫院流程的制度、規范，因此，醫院成立了《規章制度與崗位職責》編委會，對原有的規章制度與崗位職責進行匯編修訂。對《評審標準》第四章“醫療質量管理與持續改進”中涉及到的70余項醫療工作流程，進行梳理，與臨床科室進行當面溝通。對涉及到幾個科室的流程召開專題會議，召集相關科室負責人共同磋商探討，逐步完成對流程圖的制作與匯編?！盁o規矩不成方圓”，制度、流程的規范與匯編必然有助于醫院日常工作的開展，使各項工作有章可依、有條不紊，從而提高醫院工作效率，提升管理水平。

1.3 分階段、分批次，步步推進《評審標準》

1.3.1 對照標準，逐條落實。醫院于2011年10月成立了醫院復核評價(審)自查評估、整改、督查7個小組，分別于2011年10月和2012年4月至5月對照衛生部《三級醫院評審標準》認真開展了二輪自查評估工作，梳理了全書六章651款標準以及第七章36條監測指標，并于6月份對各部門、各科室對照不能達標項目的存在問題和整改措施進行初步整改和持續改進。

1.3.2 現場指導，協調解決。創建發展辦公室、醫務處共同針對《三級綜合醫院評審標準條款評價要素與方法說明(2011年版)》以及第四章節特指的20余個臨床醫技科室，制定了現場溝通計劃和推進表，深入臨床一線，對照標準逐一梳理，現場促進。對于《標準與細則》中涉及到的尚未達標的48個核心條款和自評分為“D”的條款，共同分析原因，作出指導，協調解決?，F場無法解決的問題記錄備案，會后再作協調督辦。

1.3.3 持續督查，提升內涵。在前兩輪自查評估、整改的基礎之上，2012年9月又根據醫院整個優質醫院創建實施方案，并結合領導小組的意見，形成全院、全民、全心參與醫院創優工作之氛圍，進一步加強職能處室和臨床一線的溝通互動，最大程度減少《標準與細則》中現場核查內容的不可控性，創建發展辦公室會同7個牽頭部門按照PDCA的科學管理方法，每月要對照標準和分工開展現場督查工作并準確填寫“現場督查報告”，形成文字記錄向領導小組書面匯報工作進展情況。

2 改進與成效

2.1 先進管理理念得以理解并運用 根據《評審標準》中4.2.5.1“醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1-2項質量管理辦法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作”的要求，在創建發展辦公室組織策劃下，全院行政科室衛生管理專業人員組成了“醫院管理者沙龍”，研究分析此標準確切含義的同時共同探索學習PDCA循環原理——質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法。其常用工具與技術有頭腦風暴法、魚骨圖、趨勢圖、流程圖等。通過學習視頻、PPT演示稿等形式對全院干部職工進行了宣傳與培訓，科學、規范運用于實際工作中并取得良好效果。

2.2 應急管理體系得以完善并良好運用 根據《評審標準》中第一章中“應急管理”要求，我院成立了醫院應急工作領導小組、建立了醫院應急指揮系統，由應急辦牽頭，統籌完善應急體系，重新修訂編制了《淮安市第一人民醫院應急預案》，由全院性應急預案、職能部門負責的日常應急管理工作預案、風險評估表和國家相關法律法規四大部分組成。應急體系的不斷完善，對于提高我院預防和處置突發事件的能力、預防和減少各類突發公共事件造成的損失、保障生命財產安全，具有十分重要的意義。如護理部根據《應急預案》制定了周密嚴謹的活動方案，舉行了消防緊急疏散患者、突發公共集體事件護理人員緊急調配、住院患者發生墜床實景演練等系列應急預案實景演練，取得良好效果。在今年江蘇省、淮安市衛生應急比武競賽中，我院榮獲省級團體優秀組織獎、市級團體總分第一，1人獲江蘇省衛生應急處置優秀選手稱號，3人獲得市級急救技能競賽二、三等獎。

2.3 醫療安全(不良)事件報告體系得以建立健全 根據《評審標準》第三章3.9.1—3.9.3條款關于醫療安全(不良)事件的具體內容，在創建發展辦公室的組織下，分管院長專門召開醫療安全(不良)事件專題協調會。牽頭部門醫患溝通中心以及涉及的醫務處、門診部、感管處等部門(科室)負責人參加，共同探討，進一步明確了醫療安全(不良)事件的概念和范疇，對事件報告的牽頭部門以及報告的流程、形式、內容分別進行了討論和確定，建立了由醫務人員主動報告的激勵機制與對不良事件呈報實行非懲罰制度，定期對重大安全事件進行根本原因分析。會后，有計劃有準備地對員工進行不良事件報告制度的教育與培訓，讓所有臨床醫護人員和后勤保障工作人員均能知曉并應用。

2.4 醫療質量和安全管理水平全方位提升 醫療質量是醫院醫療技術和管理水平的綜合反應，是醫院賴以生存和發展的關鍵[4]。根據《評審標準》第四章每節都有條款“科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制，并按照規定開展活動并有記錄。有質量管理制度落實措施保障安全。”創建發展辦公室會同醫務處，在臨床醫技科室專門成立了由科主任、副主任、診療組長、護士長、科秘書組成的科室質控小組，并配發醫療質量活動記錄本，要求各科室每月至少記錄1次，日常管理中發生的相關事件應隨時記錄。內容涉及：執行“查對制度”；手清潔、手消毒、外科洗手操作規程執行情況；定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃/方案執行的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程；定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素，對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系等八大方面內容。

根據《評審標準》第三章節“確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤的”要求，我院根據衛生部《患者安全十大目標》并借鑒上海華山醫院相關規章制度并結合自身實際情況，制定了“手術安全核查制度與流程”，由安全核查總則、病房術前核查、手術部位標記、術前確認程序及相關流程圖組成，全面注重術前安全核查，確保“零失誤”。同時，制定了手術風險評估制度，進一步完善手術風險評估用表。制作了全流程的視頻影像和PPT演示材料在全院范圍內組織手術醫師、麻醉師、手術室護士進行學習和培訓。

在準備等級醫院復評審的過程中，按照《評審標準》，借鑒國際上先進的醫院評審理念與有效做法，突出“醫療質量安全”核心主題，把“以病人為中心”服務理念真正落到實處[5]。我們認識到，這不僅僅是對一家醫院綜合實力的評價，更是規范醫院管理、提升醫療服務質量的重要抓手。

1 衛生部.關于印發《三級綜合醫院評審標準(2011版)》的通知[Z].EB/OL.2011-04-22.

2 劉亞非，王西京，王申斌.開展等級評審 提升醫院綜合實力[J].中國保健營養.2012,6:1627-1628.

3 閻惠中.中國特色的醫院質量之路(三)[J].中國質量衛生管理，2008，15(7):85.

4 胡建理，周瑜，周斌，等.強化醫療質量管理的對策探析[J].中國醫院管理，2010,30(8)：51-52.

5 魏影，岳璽中，毛靜馥.新一輪醫院評審標準的解讀與建議[J].中國醫院管理，2012,32(7)：13.