病案管理的現狀與對策

葉 蘋

病案是對患者在醫院診療活動中所有醫療文書資料收集整理后形成的醫療檔案。隨著醫療技術的快速發展和法律制度的不斷完善，病案不僅為醫、教、研、預防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫院管理、保險理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強病案管理工作，具有十分重要的意義。

1 病案管理工作的現狀

1．1 病案管理工作不受重視 觀念落后 目前，一些醫院還存在著“輕病案，重效益”現象，認為病案工作無足輕重，病案管理僅僅是對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作，與醫院的經濟效益和發展關系不大，忽視了病案在醫、教、研及社會利用方面的作用，特別是2002年4月1日起我國正式實施醫療糾紛訴訟舉證責任倒置的規定后，病案的醫學證據作用凸顯出來，但由于在實際工作中，病案管理仍存在一些問題和缺陷，一旦發生醫療糾紛，就有可能導致敗訴，給醫院造成極大的經濟損失［1］。

1．2 醫生的病案質量意識薄弱 由于認識不夠，部分醫務人員覺得病案質量高低不會對病人帶來直接影響和損害，在診療活動中的特殊檢查、治療同意書未能及時簽名，會診結果無記錄，搶救記錄未能及時完善等都為醫療糾紛埋下了隱患;對于外傷患者的病史記錄不清，既影響了編碼的準確性，又有可能造成患者、醫保和保險理賠三方的矛盾，甚至出現詐保行為。病案質量的低下不僅容易引起醫療糾紛，還影響了病案統計的準確性和完整性。特別是病案首頁的完善對于病案信息的收集尤為重要，是醫院統計工作原始資料的來源。

1．3 病案管理專業人才缺乏 素質不高 由于我院的病案管理人員多是從護理崗位、其它科室改行而來，既未受過專業培訓，也缺乏應有的醫學知識，外出學習的機會也較少，導致了病案管理人員的綜合素質不高。主要采用以老帶新的方式，在工作中邊學邊用，需要很長時間的摸索才能適應病案工作。病案管理僅限于“看管”病案，而缺少對病案信息的開發利用。病案工作能力的低下，在一定的程度上阻礙了病案管理工作的發展，也影響了醫院的綜合管理。

1．4 病案室硬件投入不足 信息化程度不高 一方面由于病案庫房嚴重不足，存放病案的密集架高度過高，使密集架負荷過重，不僅需要經常維修，而且使用起來較為不便，不利于病案的調閱。由于空間有限，給病案的妥善保管與安全存放也增加了難度。另一方面，病案信息化程度不高。雖然醫院的計算機網絡已經全面覆蓋，但信息使用僅限于各個單位的單項管理，軟件的開發還處在替代手工階段，數據資源不能共享，就無法實現病案資料的交叉檢索與收集，病案管理的信息化沒有得到充分的體現。

2 對策

2．1 重視病案管理 促進醫院發展 任何一項工作的開展與領導的重視和支持是分不開的。院長要把病案工作納入各級領導的議事日程，強調病案管理的重要性，依據《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、江蘇省《病歷書寫規范》等法律法規，建立健全各項規章制度，促進病案質量的提高［2］。同時要引進人才、投入資金，推進病案管理工作的開展，充分發揮病案的利用價值，為醫院發展和各級需求提供服務。

2．2 抓住源頭 提高病歷質量 病歷是診療行為過程的客觀記錄和具體再現，是病案的基礎和關鍵。規范病案管理必須從源頭抓起，著力抓好病歷質量管理。一是抓崗前培訓，加強業務學習。對新來的進修實習醫師及新分配的畢業生要組織《病歷書寫規范》的培訓，不斷進行專業知識的學習，提高病歷書寫質量。同時，對在職醫務人員也要定期開展業務學習，請臨床醫學專家有針對性地舉辦病案質量專題講座。以此提高全體醫務人員的病案質量意識，掌握病歷書寫規范和病案內涵質量的技巧，避免因病案書寫不規范而引發醫療糾紛［3］。二是建立三級病歷質量控制體系。一級質控由科主任、質控醫師、科護士長組成，負責本科室病歷質量檢查。二級質控由醫院行政部門相關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每日進行抽查評定。三級質控由病案室專職質控醫師負責對歸檔病歷檢查。對病歷檢查中所發現的問題及時反饋并限期整改。建立獎懲機制:病案質量高的給予肯定和獎勵，病案質量差的予以一定的經濟處罰。同時，病案質量的高低要與科室考評掛鉤。通過約束與激勵措施，推進病案質量的規范提高。

2．3 組織學習 增強病案管理人員的綜合素質病案管理最終目的是提供和利用，其價值是通過服務來實現。一是提高服務能力。通過專業培訓、繼續教育、進修等多渠道的學習途徑來強化病案管理人員的專業知識，加強與臨床醫師的交流與溝通，做好病案環節質量控制，提高計算機技術的操作水平，使病案統計工作做到真實性、及時性、完整性。通過專業知識水平和操作技術水平的提高，更好地挖掘有價值的病案資料，為利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有質的飛躍和拓展。并且要組織病案管理人員認真學習相關法律法規，嚴格依照法律法規要求實施病案監管，確保病案在服務于醫、教、研、司法鑒定等領域中成為真實有效的醫學證據，同時注意保護患者的隱私［4］。二是樹立服務意識。病案工作是一項繁瑣、細致、枯燥的工作。病案管理人員是否熱愛本職工作，有沒有服務意識，直接關系到服務質量。因此，要加強宣傳教育，引導病案人員充分認識病案管理工作的作用和意義，從而愛崗敬業，變被動服務為主動服務，創新服務，依據病案管理的各項規章制度，熱情耐心地做好服務工作，發揮其在醫院管理、服務民生、構建和諧社會中的作用。

2．4 改善環境 提升管理水平 病案管理是一項系統工程，離不開硬件建設的支撐，醫院要加大投入，改善病案保管環境。目前，針對我院病案逐年增加的新情況，本著有利于病案的長期保存和方便利用的原則，對庫房進行了改造和重新規劃，擴大了庫房面積。同時優化病案管理手段，加快醫院的信息化建設，實行信息資源共享，將傳統手工操作轉向現代化技術管理，將傳統的收編轉向信息資源的開發利用，以充分發揮病案的使用價值。

1 劉愛民，馬家潤，魯楊，等．病案信息學［M］．北京:人民衛生出版社，2009:370 －381．

2 單學俊，李京梅．加強病案的科學化管理［J］．中國病案，2010，11(7):17－18．

3 詹光友，王坤，張峰．醫療糾紛中的病案質量因素［J］．中國病案，2010，11(7):20 －21．

4 符慶丹．病案完整和保密的重要性［J］．中國醫院統計，2010，17(4):358－359．