實施臨床路徑 改進醫療質量

董祥龍 居益君* 董靜怡

臨床路徑經國內外的臨床實踐證明是一套有效的醫院質量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本－效益的最佳治療、護理模式，建立疾病診療、護理及評估的標準;確定病種的標準住院天數和檢查項目;縮短患者住院天數;協調各部門通過臨床路徑保持一致性;有效的規范醫療行為，提高醫療質量、降低診療成本、減少資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務，提高醫院核心競爭力。

1 我國醫院醫療質量管理存在的問題

1．1 醫療行為系統協作功能不強 診療活動是一個系統性工程，需要醫院臨床、醫技、管理等部門相互協作，但是在現行診療活動中，科室之間缺乏緊密聯系，更多是考慮個人及本科室的醫療行為，更有少數科室把經濟利益放在第一位，往往病人出現復雜病情，需要多科室協作診療時，導致延誤和差錯，出現醫療質量控制不力的問題。

1．2 醫療質量以終末質量評價和反饋為主 控制管理實時性不強 醫院醫療管理部門往往通過醫院設立的病歷和醫囑質控專家組成員對病歷和醫囑進行審查，總結審查結果，以終末審查評價指標作為評價控制醫療質量的主要內容，找出前期工作中的不足，通過反饋間接控制下一個醫療環節，從而達到提高質量管理水平的目的。但它僅僅是質量評價，而沒有做到醫療質量的實時控制，具有滯后性［1］。

1．3 醫療活動費用控制缺乏指導性標準 在醫療支付制度改革背景下將實行按病種付費，醫院要想獲得更多利潤，就必須考慮在保證醫療質量的前提下降低成本、提高醫療機構的診療效率，為醫療保險的單病種付費、診斷組預付制(DRGs)打下基礎。我國現行的醫療付費方式主要仍是事后付費，缺乏一個經科學分析而制定出的具有前瞻指導作用的付費標準。在控制醫療費用上的做法是在病人出院結賬后，將人均費用做階段性總結，與國家規定的人均費用比較，指導下一步的工作。控制費用僅注重結果控制，忽略了過程控制，缺乏預防性和前瞻性。

1．4 醫護人員的醫療行為隨意性較大 現行醫療模式缺乏時間流程控制，醫療行為靠的是醫務人員的職業技術、經驗和修養去實施醫療和護理操作。難免存在根據科室具體情況或者其他利益驅動隨意檢查、隨意用藥而隨意延長病人的住院天數等影響醫療質量的情況，或者由于醫務人員責任心不強、經驗不足或業務水平低，導致未能及時給予病人恰當的醫療護理措施，以致降低醫療質量的現象。

2 臨床路徑的有力實施 強化了醫療質量控制

2．1 有利于增強診療活動協作性 減少醫療差錯臨床路徑鼓勵團隊多部門、跨學科的支持與互動，更有效地提高管理與質量水平。臨床路徑標準化的流程操作，醫療行為時間節點的控制要求每一步的實施都需要臨床科室與相關輔助科室如檢驗科、放射科、麻醉科等共同完成。臨床路徑的實施可以很大程度上促進各部門的合作，促進相關科室改進工作流程，從而根據路徑規定完成醫療行為，各科室間相互協調和和無縫銜接，才能減少患者不必要的等候時間，減少醫療差錯，提高醫院整體服務效率。

2．2 有利于增強醫療質量的實時監控

2．2．1 臨床路徑通過嚴格規范病種類別、手術名稱、藥物使用、常規診療項目、檢查與檢驗項目的應用，減少了過度醫療和差錯醫療的概率。通過制定護理和患者版臨床路徑，護士對路徑病人的每一階段、每一天的護理任務必須熟練掌握和完成，同時病人也知曉自己在醫院診療活動中需要配合的內容，這樣通過醫生版、護理版、患者版臨床路徑的實施，能夠做到整個醫療質量的的實時監控。

2．2．2 臨床路徑通過對具體病例的變異進行監控。由于醫療活動的不確定因素很多，所以在臨床路徑執行過程中會出現變異和變化因素。正是由于臨床路徑對于變異和變化的實時監控和分析，才能夠制定更加合理的醫療規范行為，實時改進醫療質量，同時促進了臨床路徑知識庫的完善。

2．2．3 臨床路徑制定時即初步規定了患者住院期間的所需要接受的階段性診療行為和階段性住院天數，通過對住院過程的分階段控制，能夠加強醫療和護理質量的階段性控制，從而減少病人無效等待時間、提高醫技、醫輔工作效率、減少住院天數、提高診療效率，促進了整體醫療效率提高。

2．2．4 依靠醫院信息系統，臨床路徑與電子病歷系統的有效結合，能夠把醫療活動的質控點如:查房、會診、病例討論、麻醉隨訪等診療活動嵌入到臨床路徑中，診療活動執行過程和結果會納入臨床路徑執行控制范圍。

2．2．5 深入挖掘分析臨床路徑效率和效益指標，通過對路徑變異、變化、退出率的分析，來完善路徑內容，促進路徑內容更加規范。通過對平均住院日和住院費用等指標的監控和分析，能夠對路徑知識庫進行不斷更新和完善，改善醫療行為。

2．3 規范醫療行為 臨床路徑是經多學科專家．針對某病種制定出的最佳的標準路徑，可以規范醫護人員的醫療行為［2］。同時通過行政手段要求大家都依此標準路徑來進行診治，其診斷質量和安全容易保證，也克服了由于醫務人員個體技術水平的差異、治療程序和方法的不同而導致的結果差異。實施臨床路徑管理，可以使疾病診斷、治療的每一步驟及療效的評價都有嚴格的證據體系支持，能夠保證診療、護理過程的科學性、嚴謹性，提高服務質量。

2．4 增強醫療活動透明度、增加患者滿意度 通過使用患者版的臨床路徑，患者和家屬及時全面了解醫護診療的詳細過程和時間安排，使患方能積極配合診療活動，對診療活動的及時完成起到積極的作用，同時對診療活動起到監督作用，促進了醫患交流和溝通，提高了患者滿意度。

2．5 醫療質量控制持續改進 由于醫療資源的不均等性決定了路徑內容的多樣性，需要結合本院的實際．及時加以修改、補充和完善。醫院需要不斷對路徑進行監控和分析，尋求診療活動中不合理的問題及其原因，并及時解決，通過對變異、變化、退出原因的分析，對診療活動進行實時控制、反饋、改進，進而達到醫療質量持續改進的目的。臨床路徑的開發、實施、評估、改進、檢測和評價是一個循序漸進的過程，需要根據PDCA循環的原理，對路徑進行持續改進，以利于醫療服務質量的控制和持續改進。

2．6 推動醫療支付方式改革實施 用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式是醫療支付方式改革的必然。臨床路徑的出現和精細化管理模式，把優勢轉化為對社會、對患者服務、收費的承諾，把它作為推動醫療支付制度改革有力工具是公立醫院的責任所在。

3 我院實施臨床路徑過程中遇到難點問題及做法

3．1 提高醫務人員執行臨床路徑工作的思想意識和工作意識 從制度上、培訓上、考核力度上加以約束和激勵。

3．2 臨床路徑病種選擇上要合理 患者進入路徑關鍵點需要控制 我院在建立路徑模板時，臨床路徑名稱與國際疾病分類標準編碼ICD－10進行匹配。醫生在開立患者入院診斷或者患者主診斷時，系統會強制該患者入徑，如果不入，必須填寫不入原因。通過信息系統的合理設置，能夠提高醫院臨床路徑患者的入徑率和完成率。

3．3 臨床路徑模板內容靈活性要高 外科路徑因治療相對簡單，路徑內容相對固定。內科路徑特別是慢性病的病種，由于治療差異大、并發癥多、住院日期不固定等諸多因素，要求路徑模板內容要更靈活，允許路徑版本修改，允許調節醫囑劑量，路徑執行能靈活調節住院日、手術日、出院日。

3．4 醫技科室提供強有力的支撐 醫院信息系統支持在線查看患者檢驗、檢查信息，保證路徑患者順利完成路徑治療。

從實際出發制定詳細的醫生版臨床路徑、護理版臨床路徑、患者版臨床路徑具體內容，運用成本效益分析方法測算出醫生版臨床路徑的運行效率和效益指標，制定出病種路徑，規范護理流程和病種路徑患者行為規范;協調各部門通過臨床路徑保持診療行為協作性;對變異、變化的深入分析，持續改進的路徑實施內容使得臨床路徑更有利于醫療質量實時控制，同時有利于推動費用支付制度改革的實施。

1 張國力，潘習龍，聶廣孟，等．基于臨床路徑的醫療質量控制研究［J］．中國醫院管理，2011，31(9):20 －21．

2 羅鵬，曾飛．臨床路徑在醫院管理中的應用與展望［J］．醫學基層論壇，2011，31:1062 －1063．