高脂血癥治療用藥及風險評估現狀

趙喜榮，王旭東，胡東梅

高脂血癥為人體脂質代謝紊亂出現的異常反應，是一種全身性疾病，是指血中膽固醇和(或)甘油三酯(TG)過高，或高密度脂蛋白(HDL-C)過低。過多的脂質沉積于動脈內膜，形成粥樣斑塊，使管腔縮小，導致動脈粥樣硬化，造成供血部位缺血性損害，引發一系列疾病，如冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等［1-3］。因此，對高脂血癥的治療備受醫患重視，降脂藥物在臨床應用越來越廣泛，但是任何藥物在獲益的同時都會有潛在的不良反應風險，并且可能隨用藥時間的延長或藥物劑量的增加而增加。對高脂血癥臨床治療用藥進行風險評估，有利于高脂血癥患者臨床治療用藥選擇。

1 高脂血癥的藥物治療

1.1 他汀類 他汀類藥物即三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，也是膽固醇生物合成酶抑制劑，是細胞內膽固醇合成限速酶，為目前臨床應用最廣泛的一類調脂藥物［4］。臨床常用的他汀類藥物有阿托伐他汀(atorvastatin)、洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)等。

1.2 貝特類 貝特類藥物適應證為高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。目前臨床應用的主要有環丙貝特、苯扎貝特、非諾貝特及吉非貝齊。據臨床實踐，這些藥物可有效降低TG，升高HDL-C，并能進一步降低心血管疾病的危險［5］。

1.3 煙酸類 煙酸類藥物屬B族維生素，當用量超過其作為維生素作用的劑量時，可有明顯的調節血脂作用，其療效及劑量與服藥前的血脂水平有關，血脂水平異常明顯，服藥劑量宜大，療效更加明顯。該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型高脂血癥。

1.4 膽酸螯合劑 這類藥物也稱膽酸隔置劑，主要藥物有考來烯胺(Cholestyramine)、考來替泊(降膽寧)?？紒硐┌返慕的懝檀甲饔眉敖档凸谛牟“l病率的效果已被臨床證實，適合純合子家族性以外的高膽固醇血癥，對任何類型的高TG血癥無效［6］。

1.5 膽固醇吸收抑制劑 依折麥布是一種腸道膽固醇吸收抑制劑，主要通過抑制腸道內飲食和膽汁中膽固醇的吸收，有效的降低血漿中低密度脂蛋白(LDL-C)來達到降低血脂的目的，如果在他汀類藥物治療基礎上加用依折麥布降脂，具有良好的安全性和療效［7］。

2 降脂藥治療高脂血癥的風險評估

2.1 不良反應 降脂藥物在臨床應用取得一定降脂效果，但是其不良反應也不能忽視。他汀類降脂藥不良反應為:頭痛、頭暈、失眠、抑郁、消化不良、短暫性大便習慣改變、惡心、肝腎功能損害、肌肉酸痛、橫紋肌溶解、黑尿、腎衰竭等;貝特類藥物不良反應為:惡心、腹脹、腹瀉、嗜睡、乏力、脫發、頭痛、頭暈、失眠、白細胞減少、皮疹、瘙癢，偶爾出現肌無力、肌肉疼痛、肌痙攣和陽痿、轉氨酶升高等;煙酸類藥物的不良反應為:皮膚紅斑、熱感、瘙癢、胃腸道不適，誘發出血，加重潰瘍病、肝功能損害、體位性低血壓、高尿酸血癥、急性痛風等;膽酸螯合劑的不良反應為:脂肪吸收不良、胃腸道不適、腹瀉等;膽固醇吸收抑制劑的不良反應為:胃腸道不適、頭痛、頭暈、失眠、耳鳴、皮疹、疼痛、痙攣和無力的肌肉失調癥，血清肌酸激酶升高、過敏反應、轉氨酶升高、血小板減少、Q-T間期延長、室性心動過速等［8-12］。

2.2 藥物相互作用 對于高脂血癥患者，臨床在常規使用他汀類藥物治療的基礎上，為進一步減少其他心血管風險，常采取以下策略:糾正高TG，降低LDL-C水平。因此，從藥理作用看，在使用他汀類藥物的基礎上聯合貝特類、煙酸類藥物全面調理血脂水平或加用膽固醇吸收抑制劑完全可行。

有研究顯示，他汀類與貝特類兩藥聯合使用較單藥治療更能有效地達到調脂目標［13］，能使LDL-C降低31%、TG降低43%、HDL-C升高19%，但是兩類藥物聯合應用能否使心血管風險進一步降低還不明確。特別是在控制糖尿病心血管患者風險行動研究結果顯示，對于糖尿病患者在常規劑量的他汀類藥物治療有效地控制了LDL-C后，加用非諾貝特進行聯合調脂治療并不能獲得更多的臨床益處［14］，不過隨后又有研究發現兩者聯合應用較他汀類藥物單用主要心血管事件風險有降低，這與魯鋒等［15］研究結果一致。目前他汀類與貝特類相互作用的安全性還有待臨床進一步觀察，如吉非貝特可通過和他汀類藥物競爭葡萄糖醛酸酶而影響他汀類藥物的代謝，導致他汀類藥物不良反應的增加。煙酸作為廣譜調脂藥是目前升高HDL-C最有效的藥物，與辛伐他汀聯合應用可使冠心病致死、心肌梗死或腦卒中等一級復合心血管終點事件減少60%，冠狀動脈粥樣斑塊消退0．4%［16］。但由于煙酸類藥物有可能導致血糖升高和胰島素敏感性降低，臨床多數醫生對2型糖尿病患者在使用煙酸類藥物治療時比較謹慎。另有研究發現，2型糖尿病患者在使用煙酸類藥物治療時未觀察到明顯血糖升高反應，所以最新的指南將煙酸類藥物作為備選藥物，推薦2型糖尿病患者在使用他汀類藥物治療的基礎上加用煙酸類藥物以使 TG、HDL-C 達標［17］。

對于高脂血癥患者，降低血漿中LDL-C水平是首要調脂目標，他汀類藥物治療后患者LDL-C下降到一定水平，此時再加倍增加他汀類藥物的劑量，LDL-C水平下降幅度也僅有6%，而膽固醇吸收抑制劑與他汀類藥物合用能從內源、外源雙途徑控制血漿膽固醇水平，不僅使LDL-C水平進一步降低，減少心血管風險［18］，同時有良好的藥物協同作用，互為補充，藥物的耐受性和安全性提高，患者依從性好，兩者聯合使用，還可以減少他汀類藥物的劑量，從而降低不良反應的發生率［19］。

3 小結

血脂異常與多種疾病的發生密切相關，長時間的血脂異常可導致動脈粥樣硬化、增加心腦血管的發病率和病死率，因此調脂治療在動脈粥樣硬化癥的防治中意義重大，在強調患者控制飲食、增加運動的情況下，應堅持長期綜合藥物治療，在藥物治療時對不良反應風險進行評估，為患者提供療效好、價格適宜、不良反應小、依從性高的治療方案。

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