問題式教學法應用于醫學檢驗臨床生物化學教學中的思考

杜 鴻，朱雪明，張 萍，王 敏，楊 勇（蘇州大學附屬第二醫院檢驗科 215004）

問題式教學法（PBL）是適合醫學院校的一門教學方法，由美國神經病學教授Barrows于1967年在加拿大麥克馬斯特大學醫學院首創[1]，旨在培養學生提出問題、思考問題的能力。PBL醫學教育的實施是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究和以培養學生創新性思維為主要目標的教學模式。與傳統教學模式相比，該教學模式在醫學人才培養方面具有較多優勢，能更好地滿足轉型的醫學教學模式的需求[2，3]。臨床生物化學檢驗是生物化學、病理學、臨床醫學及生物醫學技術等滲透結合的一門理論性、實踐性強的獨立學科，因此其教學內容繁多，涉及病理學、生理學、生物化學等多門基礎課程，又直接和臨床相關。教學工作者如何改變傳統教學模式，啟發學生的創造思維，培養學生的創造能力，以滿足檢驗醫學發展對醫學檢驗高級人才培養的需要，是臨床生物化學檢驗教師一直在不斷探索的問題。

1 PBL在臨床生物化學檢驗教學中實施的重要性

臨床生物化學檢驗是醫學檢驗專業的核心課程，是以實驗技能培訓為主要目標的專業課程。國際臨床化學學會（IFCC）對該學科的描述為“包括對人體健康和疾患時化學狀態的研究，以及供診斷、療效評估和預防的化學實驗方法的應用”。是在人體正常的生物化學代謝基礎上，研究在疾病狀態下，生物化學病理性變化相關代謝物的改變，從而為疾病的臨床實驗診斷、治療監測、預后判斷等方面提供依據的一門學科[4]，其實驗教學不僅是對理論知識的驗證，也是培養學生的動手能力、科學素質與創新能力等綜合能力重要的環節。傳統模式下的臨床生化，其實驗課教學內容是以驗證性、簡單性、重復性實驗為主，強調對理論知識的驗證和鞏固；而課堂教學以教師為主導，學生缺乏應有的主動性，很難調動學生的學習積極性，對培養學生的創造性思維能力和動手能力方面也存在局限性。

PBL教學法于學生學習的過程中，一改以往傳統教學模式中教師講和做，學生聽和看的實習模式，突出了學生是主體，教師是知識建構的促進者和咨詢者的角色與地位。該模式以學生為核心，以問題為基礎，由提出問題、甄別問題、解析問題、報告結果、總結與反思五個環節組成，以培養學生的自學能力，發展學生綜合思考能力、解決實際問題能力和創新能力[5－6]。在西方國家，PBL教學法已廣泛應用于大學的教育，其經歷30多年來的發展，現已成為風靡世界的新型教學模式。該模式為學生們營造主動的學習氛圍，充分表達自己的觀點，并可以較好獲得來自同學和老師的信息，可以不斷發現并解答新問題，使學習過程縮短。PBL不僅可以促進學生理論學習，對培養學生自學能力、獨立思考能力、解決問題能力、創新能力、溝通和表達能力以及團隊協作精神都有促進作用；對教師來說，通過PBL問題的編寫，可以進一步加強自身對不同課程之間關系的理解，有利于基礎與應用的結合。通過教師參與學生的討論，可以加強師生之間的交流，能更好地掌握學生情況，幫助學生克服弱點，發揮長處，真正做到因材施教；另外，教師也可從學生的討論中得到某些啟示，真正做到教學相長。因此，臨床生化檢驗作為醫學檢驗專業一門理論性、實踐性強的課程，積極開展PBL教學模式是十分必要的。

2 PBL在臨床生物化學檢驗教學中應用的方案準備及基本運作過程

2.1 實施方案的準備 如何選擇病例和提出引導性問題將直接影響PBL教學模式的效果。為此，應該對實驗教學內容進行整合，使其與理論教學組成合理的教學體系。按照各個實驗的相關性和內在聯系將實驗課教學分為不同模塊，包括體液蛋白質測定方法比較和評價、糖代謝異常檢查、脂質代謝紊亂、臨床酶學檢測應用、肝膽相關生化指標檢測篩選和應用等內容。同時需強調臨床應用能力，在整合實驗教學內容的基礎上，可以選擇血脂代謝、糖代謝檢測、臨床酶學檢測等整體性較強，內在聯系較密切的實驗模塊作為PBL教學內容。如：在血漿脂蛋白代謝紊亂中提供患者血脂化驗結果：第一次血脂測定結果為三酰甘油（TG）2.1mmol/L、膽固醇（TC）8.5mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）1.1mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）5.8mmol/L，2周后復查結果為 TG 2.0mmol/L、TC 8.4mmol/L、HDL－C l.l mmol/L、LDL－C 5.6mmol/L，并列出患者的臨床表現，讓學生以掌握的理論知識對該患者是否患有高脂癥及其分型進行討論。正式實施前，可根據病例結合理論教學內容，設計引導性問題并以問題形式編寫教學案例，并逐步覆蓋各個教學章節。

2.2 基本運作過程

2.2.1 學生分組 將學生分成5～6人組成的PBL學習小組，每個教學小組和實驗小組均選出1名學生擔任組長；教學討論以教學小組為單位，實驗設計和實驗操作以實驗小組為單位。教師引導同組學生進行相互交流，營造愉快活躍的學習討論氣氛。

2.2.2 提出問題 教師先用一個課時的時間，對某個內容的基本概念和代謝途徑等知識點進行系統講解，然后提供典型案例，并根據案例提出相關問題，設置懸疑，提出由淺入深、合乎邏輯的問題，啟發學生積極思考。每組提供1個病例，提前2周將病例資料和問題交給學生。各組學生帶著病例和問題在課后將理論課內容進行復習，在教師指導下，按照給定的問題討論，利用教材、參考書、期刊、網絡等途徑查閱相關資料，獲取必備信息；在實驗課前歸納出眾多觀點和解釋，提出初步見解。在這過程中，教師應對學生提出的問題進行甄別以保證教學的順利進行。

2.2.3 教學討論 教師組織學生進行課堂集體討論，以教學小組為單位，每組選派1名代表作為主講對學習研究結果作出報告，回答教師事先提出的問題，同時組內其他成員輔助，對涉及的每個問題都進行分析和討論。討論中，強調學生充分發言，鼓勵意見不同時展開辯論。而教師要圍繞題目中心重點啟發，給予必要地引導，并通過調整、控制節奏，抓住時機，有效點撥，使學生的思維及時歸位，以免偏離分析討論的目的要求；最后，教師對病例、不同PBL小組的報告結果及學生討論中存在的問題，廣泛聯系相關學科知識進行全面總結評價，指出討論中的優點和不足，歸納出問題最終的解決思路和結果，總結出問題帶給我們的啟示，并且引導學生進一步深入思考未意識到的理論問題。每個PBL小組應當對該案例的學習進行反思，不僅需要反思自己的學習態度、效率和成效，思考改進的方法。而且需要反思如何增進團隊之間的有效合作，使小組在接下去的案例學習中發揮更大的效能。

2.2.4 教學效果評價 PBL教學的成功開展需要學生的主動配合，才能達到預期的教學目標和效果。而各個學生的思維方式、學習態度等又不盡相同，因此目前PBL教學是否能夠帶動學生整體學習水平的提高還沒有固定的評估體系。

作者認為PBL教學效果評價主要包括三個方面：學生自主學習的能力、完成任務的能力和小組成員間的協作能力。而具體評價形式則包括自我評價、小組成員互評和師評。其中，自評是最重要的，可以通過對教學對象進行問卷調查的形式作為評價教學效果的方式，要學生反思問題解決的過程，取得了什么效果。另外，在書面考試中可以加入部分綜合性分析病例以考察學生的綜合分析能力。

3 PBL在教學中存在的主要問題與前景

PBL作為一種開放式的教學模式，且目前沒有PBL的現成教材可用。其主要問題在于如何有效激發學生的學習興趣，又能讓學生較好地系統吸收掌握相應的知識。因此，教師作為教學主體，除了要熟練掌握本專業、本課程內容外，還應當對相關學科有一定程度的認識，在教學過程中，要求教師具有扎實的基礎理論知識和豐富的臨床知識，積極探索適合PBL教學的課程內容，開發實用且能激發學生學習興趣的病例分析，引導學生自主學習，在課堂上能控制課堂節奏，充分調動學生的積極性。

總之，PBL的實施需要轉變傳統教學觀念，盡管應用PBL教學還存在著一定的問題和難度，但無可否認由于其實踐性強及與臨床能力緊密結合的特點，運用PBL教學法具有良好的前景，應充分認識PBL教學的意義。要著力改善教學條件，為教學提供足夠的場地、實驗設備、教學儀器，完善圖書館網絡服務等。并不斷加強師資力量建設，提高教師素質，深入學習并掌握PBL教學的理論知識和教學技術。積極探索適合PBL教學的課程內容。制定與本校實際相符合的教學計劃和教學質量評價體系。在具體實施過程中，仍然要強調扎實理論基礎的重要性，保留部分經典的課堂講授教學，系統講授臨床生化檢驗的核心知識，在學生獲得較系統的知識框架，掌握基本知識和基本技能的基礎上，合理選擇PBL教學法的應用比例，開展通過以相關疾病或問題為中心的將多學科知識進行綜合和聯系的整合教學。我們有理由相信，臨床生化檢驗學課程中推行適合的PBL教學方法將會提高醫學生的綜合能力，培養更符合時代發展的醫學人才，從而使醫學檢驗教學的改革更加適應新世紀對高素質檢驗人才的要求。

[1] 張曉兵，張波，府偉靈.檢驗醫學實習生的臨床實習帶教體會[J].檢驗醫學與臨床，2007，4（12）：1223－1224.

[2] 牛臨虹.新時期醫學教育模式轉變的幾點思考[J].山西高等學校社會科學學報，2003，15（2）：103－104.

[3] 梅人朗.亞洲醫學院校PBL的實施和學生的體驗[J].復旦教育論壇，2003，1（6）：77－83.

[4] 周江，李子博，羅潔，等.臨床生物化學與檢驗教學改革新模式的探討[J].山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2010，12（6）：588－589.

[5] Prince KJ，van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem－based learning（PBL）and non－PBL graduates[J].Med Educ，2005，39（4）：394－401.

[6] Kwan CY.Problem－based learning and teaching of medical pharmacology[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2002，366（1）：10－17.