提上瞼肌縮短術矯治輕中度上瞼下垂的體會

姜 琦

（蘇州大學，江蘇蘇州 215021）

上瞼下垂是一種較為常見的眼部疾病，是指動眼神經支配的提上瞼肌和頸交感神經支配的Müller平滑肌的功能部分或完全喪失，以致上瞼呈現下垂，造成睜眼障礙，輕者遮蓋部分瞳孔，重者遮蓋全部瞳孔，不僅影響視力，而且影響面部外觀，對于患者尤其是年輕女性患者的心理造成嚴重創傷，其危害不容小視。作者長期從事面部美容手術治療，最近采用提上瞼肌縮短術治療21例（24只眼）患者，并通過術后3～12個月的隨訪均取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例（24只眼），其中輕度下垂（下垂量1～2mm，肌力大于8mm）12例（15只眼），中度下垂（下垂量3～4mm，肌力4～7mm）9例（9眼）。其中男13例，女8例；單側上瞼下垂18例，雙側上瞼下垂3例，年齡5～41歲。所有病例Bell征全部陽性，并已排除重癥肌無力、下頜瞬目綜合征、眼咽型肌營養不良等特殊類型的上瞼下垂。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計及準備 對單側上瞼下垂者，參考對側重瞼的高度和弧度，用美藍標記，畫出重瞼線。對雙側上瞼下垂者按重瞼成形術原則作上瞼皺襞切口線用美藍標記，畫出重瞼線。術前兩周禁服阿司匹林，以避免血小板凝固功能降低；女性患者盡量避開經期；術前避免化妝。

1.2.2 手術步驟 以2%利多卡因加少量的腎上腺素混合行上瞼皮下浸潤麻醉，小兒不合作者采用全身麻醉。按設計的重瞼線逐層切開皮膚及皮下組織，并切除一條瞼板前眼輪匝肌。用眼瞼拉鉤將切口上唇皮膚輕向前牽引，將眶隔打開，切除膨出的眶脂肪或燒灼眶脂，使眶脂后退，充分暴露提上瞼肌腱膜，翻轉瞼板，在穹窿結膜面下注射麻藥，使結膜與米勒肌分離。復位瞼板并向下牽拉，用眼科剪沿瞼板上緣橫行剪斷提上瞼肌和米勒肌，血管鉗夾住肌肉游離端，用濕棉簽鈍性分離提上瞼肌腱膜與下方結膜，注意保護結膜的完整性，完成腱膜后剝離。在腱膜前用眼科剪繼續向上分離至whitnall韌帶，并斷之。制作從瞼板上緣到節制韌帶的寬約1.5cm腱膜瓣，將整個腱膜分離至預先估計的縮短量后，用美藍標記，在標記的中、內、外側用4-0尼龍編織線作3對褥式縫線，固定縫合在瞼板中上1／3處，打活結，囑患者睜眼，觀察上瞼弧度、高度是否滿意，不滿意則重新調整，滿意后結扎縫線，剪斷縮短部分的肌肉，用5-0絲線間斷縫合皮膚切口，帶腱膜，以上瞼睫毛略上翹為佳。結膜囊涂紅霉素眼膏，雙眼加壓包扎24h，隔日換藥，7d拆線。

2 結 果

2.1 效果評定標準［1］（1）滿意：正常原位注視時上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2mm，雙眼瞼裂高度基本對稱，上瞼弧度自然流暢，雙重瞼形成自然美觀。（2）基本滿意：正常原位注視時上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，瞼裂高度相差1～2mm。（3）不滿意：術后瞼裂高度小于5mm或大于8mm。

2.2 結果 本組21例24只眼，術后早期滿意者達21只眼，3只眼因輕度過矯出現眼瞼閉合不全，閉眼時最大瞼裂3mm，采用局部按摩方式數月后自行恢復，未見其他并發癥。所有患者經3～12個月的隨訪均達基本滿意效果，基本達手術理想的標準。

3 討 論

上瞼下垂既影響美觀又影響功能，目前仍以手術治療為主，而上瞼下垂的手術治療方法較多，最符合生理要求的較理想的手術方法是提上瞼肌縮短術。它是治療輕、中度上瞼下垂的有效術式。此術式解剖標志明確，暴露清晰，縮短量易于調整，手術時發現上瞼弧度不滿意，內翻、倒睫等處理均比較方便。采用此術式需掌握以下幾點原則：（1）詳細準確的術前檢查決定手術效果。詳細詢問病史，鑒別重癥肌無力、眼咽型肌營養不良、慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）等類型的上瞼下垂［1］，排除手術的禁忌證；檢查提上瞼肌肌力和上直肌功能，對于伴上直肌發育不良的先天性上瞼下垂患者其眼球上轉功能受限，眼球保護機制差術后易發生暴露性角膜炎，故應慎重選擇合適的術式；嬰幼兒認真檢查視力、有否代償頭位，確定手術最佳時機。（2）嚴格掌握手術的適應證［2］：提上瞼肌縮短術是通過縮短提上瞼肌從而增強提上瞼肌的力量而提高上瞼的。因此，術前肌力越好，效果越佳。如肌力小于或等于3mm則所需的縮短量大，術后易造成瞼裂閉合不全及明顯的上瞼遲滯影響矯正效果。因此，臨床上常用于提上瞼肌肌力大于或等于4mm的先天性、老年性、外傷性及其他類型的上瞼下垂。（3）確定縮短量是手術成敗的關鍵［3］。一般情況下是肌力越差，下垂量越大。但也有些先天性上瞼下垂者，看起來不嚴重但肌力很差［4］。一般遵循每矯正1mm下垂量需縮短4～6mm，肌力為4mm者，需縮短20～24mm；肌力為5～7mm者，需縮短14～18mm；肌力為8mm或以上者縮短10～12mm。另外，老年性上瞼下垂縮短量應小于或等于10mm而先天性上瞼下垂縮短量大于或等于10mm。但在實際操作中也絕非一成不變，要考慮下垂的程度，上瞼提肌肌力及術眼上直肌功能、節制韌帶對上瞼提肌的壓迫等多種因素影響，綜合考慮確定肌肉縮短量。（4）術中注意事項：熟練掌握上瞼的解剖層次，術中制作提上瞼肌腱膜瓣時，注意不要損傷腱膜附著處，并保證肌瓣有足夠的厚度；避免損傷上直肌；注意剪斷提上瞼肌內外角和節制韌帶時要避免損傷上斜肌和淚腺組織；注意保護結膜的完整性，防止結膜脫垂；局麻者矯正上瞼下垂特別是單側上瞼下垂者均采用坐位平視、上瞼緣遮住角膜上緣1mm或位于角膜上緣，全麻者由于眼球可能輕微上轉現象故一般參考術前瞼裂大小決定瞼裂高度；術中將提上瞼肌肌瓣固定于瞼板中上1／3處，過低易矯正過度，過高易矯正不足，因此肌瓣褥式縫合固定于瞼板上的縫針至少應潛行2mm，且有一定的深度，保證肌瓣與瞼板固定可靠。

術后并發癥的預防和處理：（1）眼瞼閉合不全一般上瞼提肌縮短術后都會有不同程度的眼瞼閉合不全，一段時間后會逐漸改善、消失，明顯的可導致暴露性角膜炎。術中縫合時，考慮到上瞼提肌薄弱者瞼緣置在角膜上2mm處，待術后手術反應消退，瞼緣正好處于角膜緣下1～2mm，術后做下瞼牽引線閉合瞼裂，術眼加壓包扎。（2）矯正不足一般手術后3～6個月再次縮短；矯正過度：輕者采用上瞼向下加壓按摩，多數可恢復，重度者行提上瞼肌延長術。（3）結膜脫垂：術中發現用褥式縫線將結膜提吊于上瞼皮膚固定，術后和皮膚縫線一起拆除；術后發現可在結膜囊放置凡士林紗布將其壓回，水腫消退后自然恢復。

總之，提上瞼肌縮短術是治療輕、中度上瞼下垂的有效方法，不僅能恢復上瞼功能，同時能夠達到美觀的效果，是臨床常用的一種簡單而實用的治療手段［5］。但一定要掌握術前、術中、術后的注意事項才能在功能與外形上取得理想的效果。

［1］ 劉淑英，劉鳳，朱惠敏，等.改良式額肌瓣懸吊術治療先天性上瞼下垂的體會［J］國際眼科雜志，2009，9（12）：2436-2437.

［2］ 林明，李瑾，朱惠敏，等.改良額肌筋膜瓣懸吊術矯治重度上瞼下垂的臨床療效觀察［J］.眼科，2008，7（6）：382-385.

［3］ 徐乃江，朱惠敏，楊麗.實用眼整形美容手術學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2003：138-142.

［4］ 黃紅波，陳光勝，馬麗華.治療31例上瞼下垂的療效觀察［J］.柳州醫學，2007，20（4）：265-266.

［5］ 周業文.提上瞼肌縮短術式應用探討［J］.中國水電醫學，2003，17（6）：338-339.