腦卒中失語癥患者的康復護理現狀

陶偉芳 楊中原

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

腦卒中失語癥患者的康復護理現狀

陶偉芳 楊中原

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

腦卒中；失語；康復護理

腦卒中，即急性腦血管病，是一種危及人類生命和健康的常見病、多發病，發病急、病程長、致殘率高。隨著現代醫學水平的不斷提高，存活率較高，可往往留有偏癱、失語等后遺癥，致殘率仍居高不下，在我國高達80%［1］，其中腦卒中致失語癥的幾率高達20% ～30%［2］。腦卒中失語患者由于無法與人進行正常溝通交流，往往表現為情緒低落、意識活動減退、思維遲緩且持續時間長，這將嚴重影響腦卒中患者的生存質量和預后［3］。盡可能地恢復語言功能對腦卒中患者而言非常重要，良好、全面的針對性的護理具有重要意義。就目前對腦卒中失語癥患者所采取的康復護理現狀作如下綜述。

1 失語癥簡介

失語癥是指大腦半球多在左側大腦半球（優勢半球或主側半球）特定部位損害時出現失語癥，是原有的語言功能缺失的一種語言障礙綜合征。其表現是語言交流過程中對語言符號的感知辨識、理解接收、組織運用或表達等某一或某幾方面的障礙，其特點是無法說（或理解）過去能說（或理解）的話，不能寫（或認）過去能寫（或認）的字。因病變部位的不同可出現運動性、感覺性、傳導性、命名性、完全性失語。

2 語言康復訓練時機及強度

2.1 早期康復開始時間 目前認為患者生命體征穩定、神經癥狀不再發展后48 h即可開始康復，此時患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）應大于8分。腦卒中急性期失語癥患者的語言康復有自然恢復的傾向，這主要是因為在患者發病后1～3周，腦血液供應的再疏通和病灶周圍水腫的消失所帶來的語言功能恢復。但自然恢復期過后，在發病后3個月至1年，甚至更長時間，對于難以治愈的語言障礙進行系統、規范、持續的康復訓練在語言功能恢復中具有重要作用［4］。對于正規的語言訓練開始時間，一般為急性期已過，患者病情穩定，能夠耐受集中訓練至少30 min，可逐漸開始訓練，發病3～6個月為失語癥恢復的高峰期，但對發病2～3年后的患者，也不能做出語言機能完全不能恢復的結論。早期開展康復訓練可以改善功能轉歸［5］。語言康復訓練越早越有利于語言功能的重建［4］。

2.2 康復訓練時間的安排 患者每日的訓練時間應根據患者的具體狀態決定。狀態差時提前結束；狀態良好時可適當延長訓練時間。還需與患者的運動療法、作業療法的訓練時間進行統籌安排。一般地講，多頻率短時間的訓練比少頻率長時間的訓練效果好。另外，要密切觀察患者行為變化，一旦有疲倦跡象出現時，及時調整訓練時間及訓練項目，安排適度的言語訓練強度。

3 語言康復訓練評估和方法

3.1 康復訓練評估 康復訓練前要根據患者年齡、職業、文化程度、家庭環境、方言、興趣以及語言相關能力實施評估。科學系統的評估既能使訓練工作量化、標準化，又是一項初步全面的語言訓練過程。通過首次訓練前進行的評估，了解患者聽、說、讀、寫等的具體水平，確定相應的訓練起點，避免開始訓練時作業過于簡單，使患者心不在焉，失去興趣；或過于復雜使患者出現畏難失落情緒，喪失信心。訓練作業過易或過難均可使患者自尊心受到傷害，從而影響其配合康復訓練的積極性。

3.2 康復訓練方法與護理 通過以上康復訓練前評估，根據患者失語類型、失語程度，以往社會角色、生活情景，結合患者病情特點、性格特征等，創造良好的康復環境，制定適合患者的康復訓練計劃與護理方案［6］。

3.2.1 運動性失語 運動性失語應以構音訓練為主要訓練內容［7］。此類患者最初多表現為抑郁、煩躁、易怒等，首先做好心理干預，耐心開導，與家屬一起制定訓練計劃。

3.2.1.1 利用口形及聲音訓練 對于不能隨意支配自己唇舌發出想要發的聲音的完全失語，重度、中度不完全運動性失語患者，訓練開始時，先教會患者通過口形及聲音支配控制自己的唇舌互動練習發音，即訓練者首先做好口形、發音示范，然后指導患者通過鏡子觀察正確的發音時的口形，來糾正發音錯誤或通過復讀機將自己的發音與正確的發音作比較糾正。首先練習最容易見效的韻母、聲母，如發“a”聲，或用嘴吹火柴誘導發唇音，讓患者用簡單的“是、不是”回答，說話時減慢語速，并給患者充分的時間回答問題。

3.2.1.2 有關發音肌肉的訓練 采用模仿法進行發音器官的基礎訓練［8］，訓練時重點指導患者練習舌的伸縮及口腔肌肉的協調運動，利用吸氣、呼氣、吹氣及發“a”音訓練鼻咽腔閉鎖功能，利用各組合音反復訓練發音。反復練習卷舌及舌的左右運動（以舌尖舔兩側腮部黏膜）、鼓腮、嗑瓜子、嚼口香糖等［9］，以促進患者準確發音。

3.2.1.3 發音器官的訓練 在患者未出現吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩。教會患者由外向內自己按摩面部肌肉，2～3次／天，每次10 min；指導患者反復張口、伸縮舌頭、做漱口動作，5～10次／天，每次5～10 min；軟腭抬高訓練：指導患者將嘴張大，舌向外伸，令其發“a”音或口形，5～10次／天，5～10 min；唇部訓練：指導患者發音時反復進行抿嘴、撅嘴練習，3～5次／天，每次5 min；舔唇、頂舌練習：將舌伸出口外，交替舔上下唇，而后用舌尖頂住前腭部發出“得得”的聲音。

3.2.1.4 音節訓練 訓練開始時，先教會患者通過口形支配控制自己的唇舌運動練習發音。采用“示教－模仿”方法，即訓練者先做好口形、發音示范，然后指導患者通過鏡子觀察自己發音時的口形，來糾正發音錯誤。首先練習最容易見效的字母，如英語音標元音a－e－i－o－u開始，然后學喉音“h、ha”音，唇音“b、p”音，舌齒音“d、t”音，使患者能逐漸掌握準確發音的技巧。有的患者訓練時，元音發音效果好，而喉音、唇音、舌齒音訓練有一定難度。

3.2.1.5 詞、句的訓練 音節訓練1周后逐步訓練患者單詞—詞組—短句發音。訓練目標應放在恢復口語上［8］，從簡單的單詞、動名詞開始，如“我”、“你”、“吃飯”等，逐漸加大難度。根據場景，適當給予提示和誘導，如說“看書”，訓練者可先說“看”給患者以口型示意，提示其接著說“書”，最后說出完整單詞“看書”。然后再說短句：“我要看書”。如模仿吃水果動作，誘導患者主動說出“吃蘋果”。還可將適合患者發音的生活用語錄制成磁帶，讓患者跟讀，進行復述的訓練，讓患者跟隨發簡單的字詞、詞組，再一句話跟讀循序漸進［10］。反復進行語言刺激，使其逐步掌握簡單常用生活用語。

3.2.1.6 閱讀訓練 當患者經過一段時間的發音訓練，掌握了一般的詞組、短句后，開始進行閱讀訓練。可以按照字、詞、句、長句的訓練順序，將數張字卡圖片剪開成字和圖片，混合后放在患者面前，讓患者將相應的圖片與字卡匹配，或以復述的方式進行朗讀訓練［11］。如果患者閱讀理解水平較高，則可選擇患者感興趣的故事或文章進行練習，訓練其閱讀理解能力。練習時在字、詞之間要有停頓，讓患者有足夠的時間去理解。在繼續練習之前應先確定患者是否理解，重要概念要重復幾次，可協助理解。可讓患者回答簡單的問題，訓練其表達能力。

3.2.1.7 言語表達訓練 閱讀理解訓練之后，開始言語表達能力的訓練。采用復述、讀數、實物命名、語言交談等方式［12］。護士用詞卡或圖片教會患者基本的語法結構，然后讓患者說出完整的語句，教導的語句多為日常用語，逐漸增加句子的長度和復雜性，同時進行聲調和語調的訓練。

3.2.1.8 書寫訓練 失寫患者著重進行書寫訓練。根據患者實際水平，可以從抄寫開始訓練。抄寫訓練時將字卡放在患者面前，讓患者照抄，稍有進步時可采取讓患者看一眼字卡，然后將字卡移開，讓患者憑記憶將字卡上的字書寫出來，書寫時可給予偏旁部首提示。也可進行聽寫訓練，聽寫熟悉的人名、食品、植物、日常生活用品等。抄寫訓練完成后，可進行描寫訓練，這是由隨意書寫過渡到自發書寫。描寫訓練是將圖片放在患者面前，讓其用文字書寫出來，可進行適當的意境提示。對患者的進步及時給予鼓勵，從而保持良好的訓練熱情。

3.2.2 感覺性失語 此類患者口語及書面語理解困難，應以提高理解能力訓練為主。

3.2.2.1 聽覺刺激 根據患者情況，采取有意義的方式，如讓患者聆聽熟悉的音樂歌曲，使其聯想起與旋律有關的歌詞，可提高患者的理解力，促進患者語言功能的恢復［13］。

3.2.2.2 手勢訓練 根據患者的生活習慣，通過對患者做較熟悉的手勢激發其想象力、理解力、回憶力。如說讓患者“洗臉”，患者不能理解，但與用毛巾示意洗臉的手勢相結合起來，患者很快就能接過毛巾洗臉［14］。如護士或家屬做梳頭或喝茶動作，讓患者模仿并重復強化。

3.2.2.3 興趣、記憶訓練 從患者興趣愛好著手，如唱歌、玩麻將、下象棋等，啟發患者回憶印象深刻的往事，并根據患者的興趣熱點給予逐步引導。還可詢問如“你喜歡什么電影？”“你喜歡吃什么菜？”等患者樂意回答的問題讓其回憶往事。

3.2.2.4 實物刺激 以實物刺激進行誘導應答訓練，對每一個刺激的應答主要用誘導而不是用強迫的方法。讓患者說出所看到的實物的名字，如拿出一支筆，讓患者說出其名稱，若不能說出，護士做寫字的動作來誘導，或適當提醒，反復訓練。

3.2.2.5 圖片刺激 用直觀的方法重新認字、認物，護士用圖片邊讀邊示意，待患者有所理解時可進行圖片“2選1”訓練，即護士說出1個圖片的名稱，讓患者從2個圖片中選擇，回答正確后可加強難度，變為“3選1”“4選1”；還可提出一些簡單的問題，讓患者思考后回答，以鍛煉患者對問題的理解能力。

3.2.2.6 體語訓練 從常用體語（如點頭、搖頭表示是或否）入手，強化體語應用，激發其理解能力。如教會患者手指口表示要吃飯、喝水，手指便器表示要大小便，閉眼表示要睡覺，措施可因人而異，但陪護人員應知曉，以便得到信號時給予針對性幫助。

3.2.2.7 視覺邏輯法 如給患者端上一盆水，并拿出毛巾和肥皂，然后說“洗臉”，患者可以按照指令去洗臉，如此反復使視覺與語言結合，訓練患者理解語言的能力。

3.2.2.8 執行指令 讓患者執行發出的指令，如“閉眼”“舉手”等，當患者準確完成簡單動作后，逐漸增加信息量，使指令逐漸復雜。

3.2.3 命名性失語 命名訓練讓患者說出常用物品的名稱，每日必須定時，定量完成訓練任務，訓練的時間應選在患者精力集中的上午進行［15］。

3.2.3.1 圖片應用 將名詞圖片放在患者面前，讓患者逐一命名，如果說不出，可給予聽覺刺激和視覺刺激（聲音、口型以及文字刺激）。

3.2.3.2 實物刺激 責任護士先讓患者認識實物的名詞，例如：梳子、牙刷、毛巾、筆等。創造合適的場景，讓患者說出看到的實物名稱，護士可適當提醒，因勢利導，反復訓練。還可當護士說出詞時，讓患者出示相應的圖片或物品；在語句理解時讓患者執行命令，將一定數量的物品或圖片放在患者面前，使其完成簡單的動作，如：“把蘋果放右邊，書放左邊”等。

3.2.3.3 強化訓練 對于患者已經記住的實物名稱，要不斷給予患者刺激和強化，使短期記憶轉化為長期記憶。

3.2.4 完全性失語，即混合性失語 該類患者語言功能幾乎完全喪失，完全性失語患者的訓練要點應建立在聽、理解和文字理解上，把手勢語作為完全性失語的主要交流手段［16］。如以張開嘴表示喝水、吃飯、吃水果，閉眼表示睡覺，手指便器表示大小便，用拇指表示很好、繼續，用擺手表示否定、暫停，用緊握拳頭表示極不舒服、很嚴重等。

3.2.5 傳導性失語 此類患者，口語復述相當困難，重點訓練聽、寫、復述［16］。護士首先進行聽覺訓練，用圖片與對應的文字卡片相配然后出示一組卡片，邊看圖邊聽。如從簡單的數字開始，如：1，11，111或單字：如頭、手、腳，詞組：西瓜、蘋果、電燈，短句如：你早飯吃了什么？晚上睡得好嗎？也可讓患者看圖描述病房里現有的東西，如：椅子、床、臉盆、梳子等。繼而增加語句的長度和難度，反復聽寫10次，然后復述，復述句子和短文時可用熟悉的單詞，用其他詞語組合成簡單的句子或短文反復練習。

4 小結

失語不僅給患者帶來難言之苦，影響患者自理和生存質量，還增加家庭和社會負擔。失語能否康復，主要與失語程度、類型、疾病性質、時間等因素有關，還與能否進行語言功能訓練密切相關。應把語言訓練貫徹于治療、護理和日常生活中，最大限度的改善、恢復患者的語言功能，早期康復訓練護理使患者在發病的急性期得到正規康復訓練，對腦梗死失語癥患者語言功能恢復，減少和改善語言的缺失，提高生活質量，恢復社會交往能力有著重要的意義［20］。

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（2012-08-16收稿，2012-10-22修回）

R473.74

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2013.02.056

1006-9143（2013）02-0174-03

陶偉芳（1972－），女，主管護師，大專