連續性血液凈化治療大面積燒傷的護理體會

孫 燕 劉冠群

（天津市第四醫院，天津 300222）

連續性血液凈化（CBP）隨著機理研究的不斷深入和技術設備的日趨完善，使CBP治療的適應證已經從急性腎功能衰竭發展到非腎臟病危重病患者的急救的應用。我科自2006年6月至2010年6月對28例大面積燒傷患者行CBP治療，效果滿意。CBP技術主要由ICU護士進行床旁操作，因此，治療中護士認真仔細地觀察及嫻熟地操作技能，是CBP成功救治大面積燒傷患者的關鍵。現將燒傷患者進行CBP治療及護理體會總結如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 28例患者中男23例，女5例，年齡20～52歲。燒傷面積40%～95%TBSA（體表面積）。致傷原因：火焰燒傷12例，熱液燙傷11例，化學燒傷3例，電擊傷2例；伴輕度吸入性損傷6例，伴消化道出血1例。

1．2 方法 28例患者均行中心靜脈單針雙腔插管建立血液通路，其中頸靜脈置管3例，股靜脈置管25例。使用JMS－JM－M5床旁血液濾過泵及ACH－10床旁血濾機行連續性床旁血液濾過治療，置換液采用乳酸配方血濾液及自制配方：生理鹽水、無菌注射用水、5%葡萄糖注射液、25%硫酸鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、10%氯化鉀注射液、5%碳酸氫鈉注射液，具體用量結合患者體內電解質及酸堿平衡情況適當調整。采用連續性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）治療方式，血流量為150～250mL／min，前、后、前＋后置換法根據患者凝血情況進行調整。本組采用前置換法2例，后置換法1例，其余均采用前＋后置換法。抗凝劑常規采用普通肝素抗凝，本組4例患者存在出血傾向故采用無肝素治療，0．5～2h進行生理鹽水管路沖洗。

1．3 療效 28例患者共經196次CBP治療，治療期間電解質紊亂被糾正，未出現導管感染病例，20例患者治愈，因經濟問題放棄治療1例，死亡2例。

2 護理

2．1 心理護理 燒傷后，患者因害怕面容被毀，肢體功能障礙而喪失信心，使其悲觀絕望，燒傷帶來的疼痛及被動體位，使其精神及肉體都遭受了極大的打擊，不配合治療。故護理人員根據患者的心理特點，給予心理支持，根據病情盡己所能改善患者的舒適度，置管前向患者講明置管的目的、方法、必要性及注意事項，消除患者的顧慮和恐懼。本組5例患者由于病情危重長時間仰臥位患者不適感增加，欠配合治療、躁動明顯，影響機器的正常運轉，故采取鎮靜劑間斷鎮靜從而保證了治療的完成。其余病例在治療前及治療中對患者和家屬進行疾病相關知識、病程、治療過程告知宣教，樹立患者戰勝疾病的信心和決心，取得患者及家屬的有效配合。

2．2 無菌操作 感染是燒傷重要并發癥，主要死亡原因之一［2］，故抗感染是救治燒傷患者中突出的問題。在救治中，除及時應用抗生素，嚴格無菌操作，控制外源性導管的感染亦十分重要。CBP治療中，管道連接處、取樣處和管道外露部分均可成為細菌入侵的部位，治療前、中、后均嚴格無菌操作，治療間隔更換新肝素帽，并予無菌紗布包裹，每天穿刺處常規換藥兩次，被創面分泌物及排泄物污染及時更換，靜脈導管留置時間過長可發生導管感染，出現膿毒癥癥狀，此時立刻拔除導管。本組患者中最長留置導管8天，未發生相關性感染。

2．3 體溫監測 大面積燒傷的患者常采用暴露療法。其皮膚完整性受損，皮膚的屏障及保溫功能減弱乃至消失，患者感到全身發冷。加之行床旁血液濾過治療時大量置換液進入體內，故每2h需測量體溫、脈搏、呼吸。根據體溫檢測結果及時調整血濾機加溫裝置溫度，保證適宜溫度的置換液輸入有助于患者體溫的恢復和維持血壓的穩定。

2．4 鎮痛鎮靜 本組部分患者燒傷換藥及CBP治療時采用小劑量咪唑安定和芬太尼聯合鎮痛鎮靜。燒傷不但引起高代謝反應和免疫抑制，而且常伴有劇烈疼痛和焦慮，良好的鎮痛不僅可以減少患者痛苦，還能明顯降低燒傷的應激反應和能量消耗，減少燒傷后并發癥和殘疾率的發生。CBP治療中對燥動患者尤其適用，保證了治療的順利進行。小劑量咪唑安定和芬太尼靜脈泵人有良好的鎮痛鎮靜抗焦慮效果，安全可靠，價格相對低廉，故值得ICU患者采用，但因其有輕度的呼吸抑制和降壓作用，應用時注意觀察患者呼吸、血壓情況。本組病例中對伴有呼吸道燒傷患者均行氣管切開插管術，保證呼吸道的暢通，對血壓相對不穩定的12例患者給予動態有創血壓監測，其余病例每小時進行無創血壓監測，根據監測結果及時調整治療方案。

2．5 抗凝抗血栓 為防止和減少凝血的發生預沖時均采用普通肝素鹽水預沖。注意將血路及濾器中空氣排凈，以減少凝血。根據患者情況，首劑肝素常規給予10～20mg，維持量1～6mg／h。治療間隔，正確的肝素正壓封管是保證管路通暢避免血栓形成的關鍵，確保治療的順利進行。本組患者封管時均采用脈沖式注入生理鹽水20mL，以保證管腔內無血液，再分別將肝素鹽水（2mL生理鹽水＋2mL肝素）注入動靜脈端封管以防血栓。無肝素治療時，增加沖洗血液管路的次數，本組4例患者存在出血傾向故采用無肝素治療，0．5～2h進行生理鹽水管路沖洗，治療過程順利。同時，在治療過程中加強動靜脈及跨膜壓的觀察也是抗凝的重點，合理設置報警范圍及時給予相應處理，保證血濾機的按時運轉。

2．6 氣道護理 CBP治療中，加強氣道觀察和護理，每2h氣管滴入及電動吸痰并仔細觀察吸出痰液性質顏色，防止氣道內出血，必要時行纖維支氣管鏡檢查。本組2例伴有氣道出血，CBP改用無肝素治療后好轉。

2．7 血糖及電解質的監測 有報道大面積燒傷患者高血糖癥易并發高鈉血癥死亡［3］。燒傷后重癥感染和手術等應激因素可致血糖升高，大量液體的輸入及置換液的輸入，可致電解質紊亂血糖改變，故要注意在CBP治療前、治療中每隔4～6h監測血糖和電解質、血氣的變化，結合血液動力學數據，及時調整水和電解質失衡。本組病例中有2例低鉀患者遵醫囑增加置換液中鉀濃度，每隔2～6h監測血電解質變化，注意血鉀調整。高血鉀要避免長時間無鉀透析液，以防血鉀過低誘發室性心律失常；低血鉀者，及時補充血鉀，碳酸氫鈉可根據患者酸堿平衡狀況給予適當調整，從而保證了患者血電解質的相對平衡。血標本要在血液管路動脈端留取，留取后應及時送驗。

2．8 液體管理 超濾是治療過程中移除患者多余水分的重要手段［4］。燒傷患者強調早期行預防性CBP治療，可以達到及早清除過多水分，防止發生肺水腫腦水腫及心衰，清除代謝產物和毒素，在一定程度上可預防其他并發癥及多臟器功能障礙綜合征（MODS），為燒傷后大量補液及營養支持治療創造了良好的條件，尤其是少尿患者。對燒傷后出現敗血癥和MODS，存在嚴重高分解代謝的患者，治療時將置換液量提高并采用前后置換同時進行至常規劑量的2～3倍，即4～6L／h，高分解代謝控制后，改日間CBP治療。保持液體出入量平衡在CBP的治療中至關重要，而液體的配制和患者臨床有效容量的測定很大程度上依賴于醫護人員嚴格的監測，如果液體配制和容量平衡控制不當可引起嚴重不良反應甚至導致患者死亡［4］。同時，護士的正確操作和準確觀察、記錄及與醫師的有效溝通也是非常重要，因此應嚴格交接班制度，詳細交接患者當前運行方式、置換液量、出超液量等，規范液體管理及液體出入平衡的監測。按患者個體特征配合醫師制定有效的護理措施，確定液體管理目標，建立特護和血液凈化專用觀察記錄單，準確計算每小時出入液量，做好總結。

3 小結

CBP能清除重癥燒傷患者體內炎癥介質、內毒素等，改善各臟器功能，提高患者生存率。本組病例經CBP治療后血中內毒素水平降低，血尿素氮、肌酐明顯下降，呼吸窘迫改善，體溫、心率日趨穩定。為了保證CBP的順利進行，濾過時必須有專科護士守護，及時正確處理各項報警。嚴密監測腎功能、水、電解質、酸堿平衡，觀察病情變化、保證機器正常運行，做好血管通路的護理，嚴密做好其并發癥的防護，則是有效治療的重要保證。

〔1〕 程婷婷．連續性靜脈－靜脈血液濾過在ICU的應用和護理［J］．天津護理，2010，18（3）：148．

〔2〕 楊宗城．中華燒傷醫學［M］．北京：人民衛生出版社，2008：13．

〔3〕 王銳，景紅．大面積燒傷5例死亡經驗教訓［J］．中國冶金工業醫學雜志，2005，22（2）：120．

〔4〕 王質剛．血液凈化學［M］．北京：科學技術出版社，2010：43－452．