腹膜假黏液瘤23例臨床診治和預(yù)后分析

魏振軍，李虹義，梁 浩 ，羅繼征

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)指腹腔內(nèi)大量膠凍樣黏液聚集并在腹膜、網(wǎng)膜及腹盆腔臟器上廣泛種植的臨床病變。目前研究已證實闌尾黏液性腫瘤是導(dǎo)致PMP的主要病因［1-2］。PMP具有特殊的臨床及病理特點，目前臨床對其認(rèn)識尚不夠充分，術(shù)前誤診率高，給診治帶來較大困難。筆者對1995年5月—2009年6月收治的23例PMP的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 解放軍總醫(yī)院于1995年5月—2009年6月收治PMP 23例，男13例，女10例;年齡36～75(56．6 ±12．8)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 病例均符合PMP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即大量黏液樣物黏著于腹膜臟層或壁層、大網(wǎng)膜及腸壁的漿膜面，形成大小不等的囊泡狀;光鏡下囊泡壁由很薄的結(jié)締組織組成，囊泡內(nèi)充滿黏液，囊壁內(nèi)襯高柱狀上皮細(xì)胞，有時內(nèi)襯上皮完全缺如。

1.3 納入分析的因素 包括性別、年齡、癥狀、體征、醫(yī)技檢查、治療及生存率等。

1.4 隨訪 對入組病例進行電話或書信以及門診方式隨訪。生存期以第一次手術(shù)時間開始計算，隨訪時間12～180個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，小樣本資料比較采用χ2檢驗精確概率法;生存期比較采用Log-rank檢驗，α=0．05為檢驗水準(zhǔn);Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存函數(shù)圖。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組≥60歲10例，男5例，女5例;＜60歲13例，男8例，女5例。不同年齡段性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。既往慢性闌尾炎病史3例。10例女性患者中合并雙側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤2例，卵巢黏液性腺癌1例。

2.2 癥狀與體征 主訴癥狀依次為進行性腹脹17例(73．9%)，腹部包塊 13 例(56．5%)，腹痛 9 例(39．1%)，發(fā)熱 4 例(17．4%)，排便困難 2 例(8．7%)，腹瀉、消瘦、四肢關(guān)節(jié)疼痛各 1 例(4．3%)。體征:中下腹或右下腹部包塊 9例(39．1%)，右下腹壓痛 9 例(39．1%)，移動性濁音陽性6 例(26．1%)。

2.3 醫(yī)技檢查

2.3.1 實驗室檢查:術(shù)前進行血清四項腫瘤標(biāo)志物檢測 12例，其中癌胚抗原(CEA)升高 8例(66．7%)，CA19-9 升高 7 例(58．3%)，CA125 升高6例(50．0%)，CA72-4 升高 5 例(41．7%)，CEA、CA19-9同時升高5例(41．7%)，四項同時升高3例(25．0%)。術(shù)后復(fù)發(fā)的10例中 CEA升高 9例(90．0%)。

2.3.2 術(shù)前影像學(xué)檢查:行腹部B超檢查21例，其中腹盆腔囊實性或囊性包塊15例(71．4%)，流動性差回聲腹水8例(38．1%)。CT檢查12例，肝脾表面扇形壓跡9例(75．0%)，腹部囊實性腫塊和腹水各 8例(66．7%)，腹水與包塊并存 5例(41．7%)。X線鋇劑灌腸檢查4例，回盲部不規(guī)則充盈缺損3例，闌尾充盈不佳1例。其他:行結(jié)腸鏡檢查3例，回盲部腫物1例，余未見異常。

2.4 診斷與治療 本組全部接受手術(shù)治療。術(shù)前診斷:腹腔腫物6例，卵巢腫瘤、回盲部結(jié)腸癌及闌尾炎各3例，腹膜間皮瘤及腸梗阻各2例，闌尾腫瘤及腹腔結(jié)核各1例，診斷PMP僅2例。其中行腹腔減瘤術(shù)17例，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)3例，因腫瘤巨大或腹腔轉(zhuǎn)移廣泛僅行活檢術(shù)3例。全部病例無腹盆腔以外臟器轉(zhuǎn)移，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。最多行5次手術(shù)，平均2．2次。術(shù)后接受全身化療3例(分別為奧沙利鉑+氟尿嘧啶+四氫葉酸鈣、替加氟/尿嘧啶+絲裂霉素、去氧氟尿苷+四氫葉酸鈣+表柔比星等)，腹腔內(nèi)灌注化療9例(氟尿嘧啶+絲裂霉素/卡鉑或順鉑)，其中1例同時行全身化療(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+四氫葉酸鈣)。

2.5 病理診斷 23例術(shù)后病理示:黏液湖中可見少量黏液性上皮成分(箭頭)，見圖1。診斷為PMP。其中伴闌尾低級別黏液性腫瘤9例，闌尾黏液腺癌14例。

圖1 腹膜假黏液瘤病理表現(xiàn)(HE×40)

2.6 預(yù)后生存 獲得隨訪18例。12例在術(shù)后2個月～4年復(fù)發(fā)。7例于術(shù)后2～10年死于腫瘤復(fù)發(fā)，11例存活。Kaplan-Meier法計算總體生存率，3、5及10年生存率分別為 79．7%、54．7%及 27．3%(圖2)。生存時間(97．0 ±14．1)個月，中位生存時間120．0 個月(95%CI:51．4 ～188．6)。術(shù)后腹腔灌注化療8例中位生存時間78．0個月，未行腹腔灌注化療的10例，中位生存時間為51．0個月，Log-rank檢驗兩者生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．098)。

圖2 18例獲隨訪腹膜假黏液瘤生存曲線圖

3 討論

PMP由Werth于1884年首先提出，之所以稱之為假黏液瘤是因為腹水中黏液生化性質(zhì)與普通黏液瘤不同。本組病例術(shù)后病理均明確證實伴有闌尾黏液性腫瘤，提示闌尾黏液性腫瘤與PMP有密切聯(lián)系，也與研究證實的PMP主要起源于闌尾相一致［1-2］。PMP發(fā)病率低，臨床相對少見，性別差異無顯著性，好發(fā)于中老年人群［4］。本組中不同年齡段性別構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)病年齡(56．6 ±12．8)歲，與文獻(xiàn)報道相符。

PMP臨床表現(xiàn)多無特異性，本組主要表現(xiàn)為進行性腹脹、腹部包塊、右下腹壓痛、移動性濁音陽性等，這是PMP極易誤診的重要原因。Miner等［5］研究也提示，PMP患者中，多數(shù)表現(xiàn)為進行性腹脹、急性闌尾炎癥狀，而14%以胃腸道梗阻癥狀為主，6%出現(xiàn)腹股溝疝。出現(xiàn)上述癥狀的原因是黏液性腫瘤破裂穿孔，向腹盆腔內(nèi)廣泛播散并種植在腹盆腔臟器及大小網(wǎng)膜表面，粘連形成腫塊，或形成大量黏液性腹水，部分病例此階段也可無明顯癥狀。少部分病例因腫瘤生長阻塞闌尾管腔，導(dǎo)致腔內(nèi)引流不暢并發(fā)感染，臨床出現(xiàn)右下腹痛、發(fā)熱等癥狀［6］。

CEA、CA19-9、CA125、CA72-4 等腫瘤標(biāo)志物水平在本組PMP中均增高，雖不具特異性，但可用于幫助鑒別診斷和療效的判定。尤其在術(shù)后復(fù)發(fā)病例中，CEA升高比例較高(90．0%)，提示CEA對判斷術(shù)后有無復(fù)發(fā)有一定參考價值。Carmignani等［7］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)前CEA水平增高提示預(yù)后較差，CEA和CA19-9水平正常提示預(yù)后較好。腹部B超可探查到中下腹實性或囊實性腫塊，或流動性差回聲的腹水征。而CT可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多發(fā)低密度腫塊及彌漫積液，肝脾表面扇形壓跡，網(wǎng)膜呈餅樣增厚或鈣化。相比之下，CT可更好反映出腹盆腔內(nèi)病變情況，對判斷復(fù)發(fā)和病情評估有重要價值，可以作為首選檢查［8］。X線氣鋇雙重造影檢查在回盲部也可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損或有外壓性改變。

PMP的預(yù)后與原發(fā)腫瘤的性質(zhì)、腹膜腫瘤的組織學(xué)分級及治療方式等因素相關(guān)［9］。研究證實，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療能改善PMP患者預(yù)后，延長生存時間，推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方案［10］。多數(shù)病例確診時腹盆腔內(nèi)已有廣泛種植轉(zhuǎn)移，而腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)難度大、風(fēng)險高，目前腹腔減瘤術(shù)仍應(yīng)用較多。本組治療以腹腔減瘤術(shù)為主。因PMP進展主要在腹盆腔內(nèi)，除手術(shù)外腹腔灌注化療等亦十分重要。Elias等［11］研究提示，術(shù)后是否行腹腔灌注化療也是影響PMP預(yù)后的重要因素之一。本研究術(shù)后聯(lián)合腹腔灌注化療者5年生存率和中位生存時間均高于未行腹腔灌注化療者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量偏小等因素有關(guān)。但上述結(jié)果仍提示術(shù)后聯(lián)合腹腔灌注化療在一定程度延長了患者生存時間。Cole等［12］研究肯定了腹腔灌注化療在PMP治療中的重要地位，提出除非有更新的前瞻性研究數(shù)據(jù)，所有PMP病例均應(yīng)行腹腔灌注化療。本組近期預(yù)后相對較好，3、5年生存率為79．7%、54．7%，但10年生存率較低(27．3%)，考慮與入組病例中闌尾黏液腺癌所占比例(60．9%)較高有關(guān)。

PMP起病多數(shù)隱匿、進展緩慢，早期可無任何癥狀，給診斷治療帶來困難。要提高診斷率，關(guān)鍵是要加深對本病的認(rèn)識。對腹脹、腹部包塊和不明原因腹腔積液，既往有闌尾炎或闌尾切除史，B超及CT發(fā)現(xiàn)中下腹囊實性占位，X線鋇劑灌腸提示闌尾未顯影、回盲部壓跡或闌尾開口處充盈缺損，應(yīng)積極進行闌尾源性PMP鑒別診斷。手術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療是治療PMP和提高患者生存率的主要措施。

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