系統性紅斑狼瘡患者的妊娠指導及護理進展

楊 光

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種好發于生育年齡婦女的自身免疫性疾病。SLE患者體內產生多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑累及多系統多臟器。SLE與妊娠相互影響［1］。近年來，SLE在疾病控制及預后上已大為改觀，SLE已不再是妊娠禁忌證，嚴密的病情觀察和系統的臨床護理對SLE患者能否度過孕產期極為重要［2］。現對國內有關妊娠合并SLE的妊娠指導和護理進展綜述如下。

1 妊娠指導

1.1 妊娠時機的選擇 狼瘡女性患者的生育能力與正常女性基本相同，一般認為妊娠合并SLE會使病情加重、惡化，甚至死亡，而SLE使妊娠并發癥的發生率明顯增高［3］。妊娠早期性激素水平迅速變化，SLE患者能否懷孕，懷孕的最佳時機及病情活動的判斷標準，SLE對嬰兒的遺傳性如何等一直是需要解決的問題。因此，探討SLE患者適宜的妊娠時機，對降低孕產婦及圍產兒死亡率，提高SLE患者圍產兒存活率有重要意義［4］。妊娠時機應在以下條件下選擇:①發病2年內不宜懷孕；②維持激素量較小（潑尼松＜15毫克／日），未用免疫抑制劑或至少停用半年以上；③臨床無心臟、肺、中樞神經系統等重要器官的損害，病情長期穩定（1～2年以上者）；④伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩定（肌酐≤140μmol／L，腎小球濾過率＞50mL／min），血壓正常，24h尿蛋白≤30mg則考慮妊娠［5］。

1.2 終止妊娠時機的選擇 妊娠誘發系統性紅斑狼瘡活動，特別在妊娠早期和產后6周如病情控制不好，會存在流產、早產，死胎和誘發母體病情惡化的危險［6］。發生下列情況，需要考慮終止妊娠:①病情嚴重者無論孕周大小，為保證孕婦安全，應及時終止妊娠。包括出現嚴重并發癥，如心內膜炎，心肌炎、或心功能衰竭，廣泛性肺間質炎合并肺功能衰竭、重度妊娠高血壓疾病，伴有SLE腎病者尿蛋白＞5g／24h，血清肌酐＞15μmol／L，經積極治療無好轉病情惡化者；②免疫學檢查，抗心磷脂抗體（ACL）異常，極低補體血癥影響胎盤功能，各項輔助檢查示胎盤功能下降，而胎兒已成熟；③胎兒宮內缺氧表現，或出現胎兒生長受限，經治療未見好轉；④妊娠晚期評分7分以上［7］。根據病情及產科指征決定陰道分娩或剖宮產。

2 孕期指導

2.1 一般護理 保證每日有充分的休息，經常取左側臥位，增加胎盤血容量，間斷吸氧，保證血氧濃度。嚴密觀察孕婦的主訴和癥狀。合理飲食，增加營養，宜食清淡、低鹽、低脂肪、高蛋白、高維生素、低糖飲食。禁止吸煙飲酒避免加重胃腸道負擔，加重病情。保持皮膚清潔，避免陽光直射，注意防曬，尤其夏天外出須戴寬沿帽子或用遮陽傘，穿長袖衣服，以防陽光中紫外線刺激，而加重皮損，盡量不使用化妝品。指導患者不要抓撓擠壓皮膚丘疹。長期服用激素，應用免疫抑制劑可使患者機體免疫力下降，易并發嚴重感染。對妊娠合并SLE孕婦要指導其注意個人衛生，保持皮膚清潔，使用溫水，以減少對皮膚的刺激。少去公共場合，避免交叉感染，注意保暖［8］。

2.2 母體護理 SLE患者妊娠期間應定期檢查血壓、血尿常規、肝腎功能、心電圖、24h尿蛋白定量、血沉、補體C3、狼瘡抗凝物等［9］。同時觀察孕婦血壓、宮高、腹圍變化。如發生妊娠高血壓疾病時可根據高血壓、蛋白尿和水腫的程度給予適當的降壓、鎮靜、解痙、利尿等處置，必要時給予補充蛋白或血漿。注意狼瘡活動的臨床表現:如關節痛、脫發明顯、面部皮疹加重、尿中泡沫增多、下肢水腫等癥狀體征［10］。

2.3 胎兒監測 密切監測胎兒宮內情況，妊娠并發SLE的胎兒屬高度危險兒。因此在產前密切注意胎心音的情況，指導患者吸氧，教會患者自計胎動，如有異常隨時胎心監護。同時結合B超了解胎盤及羊水情況，行胎兒心電圖及胎兒心臟檢查，排除心臟病變［11］。指導孕婦自我監測，發現異常及時就診。

2.4 藥物護理 由于皮質激素（潑尼松、甲基潑尼松龍）在SLE治療中起著關鍵作用，而劑量選用、給藥時間和藥物用法對療效和減輕副作用至關重要，所以護士應該嚴格執行醫囑，做到正確給藥，按時給藥［12］。同時向患者介紹藥物治療SLE是最基本最主要的手段，介紹藥物治療的重要性，告知患者服藥必須遵循醫囑，切不可擅自加減或停藥，學會自我觀察用藥反應［13］。

2.5 心理護理 隨著現代生物－心理－社會醫學模式的發展，社會心理因素、性格特征與SLE的關系越來越受到醫護人員的重視。患者健康的心理對于妊娠過程極為重要。妊娠合并SLE患者心理上容易出現焦慮、恐懼情緒，擔心自己和胎兒的健康，尤其擔心自己能否順利誕下健康的嬰兒，因此心理護理是至關重要的，護士應態度誠懇熱情，通過交談與患者溝通，解除患者緊張心理，使患者能夠積極配合治療。音樂療法近年來越來越多的被運用于舒緩SLE患者的不良情緒方面。可以根據患者不同的心理狀態，分別選用輕松活潑、節奏明快舒緩的樂曲來進行心理調整［14］。積極動員家屬給予精神和生活上的支持，使產婦保持良好心態。并做好科學宣教，講解有關疾病和妊娠的知識。

3 產褥期指導

3.1 一般護理 產褥期由于激素水平變化，尤其防止病情惡化，繼續使用激素治療，同時因患者免疫力低下要防止感染。因此產婦應注意個人衛生，加強皮膚護理，注意口腔衛生，保持房間內空氣清新，飲食以高熱量、高維生素、低鹽為主，保證營養，避免勞累［15］。

3.2 回乳指導 由于強的松能夠通過乳汁分泌，產后不宜母乳喂養，可用芒硝等中藥給產婦回乳，不能用激素回乳，以免誘發SLE活動［16］。產后越早回乳越好，可減少產婦乳脹痛苦和乳腺炎的發生［12］。

3.3 出院指導 產后兩個月內禁止性生活和盆浴，注意觀察惡露的量、顏色、和氣味，必須采取避孕措施，不宜使用宮內節育器，陰道隔膜是安全有效的避孕方法。產后42天對母嬰進行一次全面檢查。繼續應用糖皮質激素，加強監測定期復查。

4 小結

SLE患者的妊娠存在很高的風險，但如果選擇恰當的妊娠時機，妊娠期給予嚴格的病情監測及用藥指導，大部分狼瘡患者可以獲得比較滿意的妊娠結局。

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