持續質量改進在高危藥品管理中的應用

黃麗君

（天津市海河醫院，天津 300350）

持續質量改進是在全面質量管理的基礎上發展起來的，更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論［1］。高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、容易危害人體的藥品。其特點是出現錯誤使用的可能不常見，但一旦發生后果非常嚴重。為了確?；颊吣芗皶r用藥，科室常常備用一些高危藥品，而護士作為臨床藥品的保管者和直接使用者風險暴露概率高［2］，如何提高護士對高危藥品的安全使用能力，確?；颊甙踩亲o理管理者重視的問題。2012年10月至12月我院針對病區高危藥品管理中存在的問題，持續改進，取得較好的效果。現報告如下。

1 問題提出的原因

2012年6月，醫院藥事管理委員會根據三甲評審標準要求，結合本院特點，羅列了本院3個級別75個高危藥品目錄。6月之前我院高危藥品只有4種:氯化鉀、高濃度氯化鈉、硫酸鎂、胰島素，這些藥品固定放在藥柜單獨一層，全院護士均知曉。之后在7月，8月，9月護理部、藥劑科每月質控檢查中發現多個科室有高危藥品存放缺陷，根據醫院新下發高危藥的制度、分類、藥品名稱、標識、放置要求及所在科室的高危藥種類、名稱的要求，僅有20.4%的護理人員知曉高危藥品的種類。

2 存在問題

護理部成立質量管理小組，對存在問題進行成因分析。

2.1 管理因素

2.1.1 缺乏完善的藥品安全管理體系，醫院雖有護理部和藥劑科的檢查，只是流于形式，不夠重視高危藥品的管理，各科室也沒有專門的質控員負責。

2.1.2 更改高危藥品目錄后，醫院沒有進行此方面的培訓與考核，目錄發到科室，大部分病區護士長也沒有對科室護士進行培訓。

2.1.3 高危藥品種類增加后在原位置擺放不開，儲存不規范。

2.2 人員因素 備用藥使用后未及時補充，剩余藥物沒有放回原處。大部分醫護人員均缺乏高危藥品相關知識，警惕性不高。護士不能主動學習新知識新要求，安于現狀。

2.3 計算機系統缺陷 計算機系統沒有醫囑最大劑量核查和警示功能，藥師對高危藥品處方缺乏干預審核程序和制度。

3 持續質量改進方法

3.1 健全高危藥品安全管理制度和流程

3.1.1 成立醫院、病區高危藥品安全管理小組 建立醫院和病區高危藥品安全管理小組，醫院成員有護理部主任、藥劑科主任、病區護士長和臨床藥師，其職責是制訂高危藥品的相關管理制度和質量評價標準，每月對各病區的高危藥品管理進行檢查，并進行持續質量改進，負責高危藥品的相關知識和管理規定的培訓與考核。病區成員有科主任、護士長、質控員組成，根據高危藥品管理制度進行科內的自查，發現問題及時整改。對科內護士進行高危藥品使用流程的培訓與考核，督導護士按照要求正確執行，引導患者主動參與用藥過程。

3.1.2 按照高危藥品目錄，各科室均建立基數檔案 由醫院藥事管理委員會組織制定高危藥品管理制度，高危藥品目錄分為A、B、C級高危藥品:A級是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品。如鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、氯化鉀、高濃度氯化鈉、胰島素等35種；B級高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低:如低分子肝素鈉、肝素鈣、順鉑、卡鉑等40種；C級高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低。如格列吡嗪、痰熱清、血必凈等20種。按照高危藥品目錄，各科室建立基數檔案，把自己科室的種類、基數羅列出來，班班交接。

3.2 全院統一標識，嚴格存放要求 高危藥品與普通藥品分開放置，由于種類增加，在藥品柜內專門訂做了階梯式的藥架，在藥架上貼上全院統一的標識。有低溫貯存要求的則放置在冰箱指定欄內。藥名相近或相似字體相似、包裝相似的藥品不能存放在一起，分別在外包裝上用貼上全院統一的看似、聽似還有多種規格的標識。

3.3 高危藥品的管理 按照先進先出的原則使用，效期最近的貼上紅色圓點。在藥柜、冰箱、搶救車均貼有明顯的警示標識，對病區高危藥品實行五定:定品種類、定數量、定位置、定人管理、定期檢查，并且將高危藥品的管理納入每月質控檢查考核中。

3.4 雙人核對，準確給藥 護士執行高危藥品醫囑時有明顯的粗斜體字警示信息，護士對醫囑有疑問時，及時向醫生提出，不盲目機械執行，不擅自更改醫囑。實行雙人核對制，包括醫囑核對、治療卡核對、配藥前后核對，雙人核對無誤后簽全名。高危藥品嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥，超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。

3.5 利用計算機設置屏障［3］，完善發藥流程 全院高危藥品統一標識，維護藥品字典庫，處方、醫囑單、擺藥單以加粗斜體字顯示，以區別于其他管理藥物。藥房發放高危藥品時用專用包裝袋打包并粘貼高危藥品標識，醫生、護士和藥師工作站在處置高危藥品時設有明顯的警示信息。

3.6 組織培訓與考核 護理部協同藥劑科組織全院高危藥品藥學知識講座，在護士站電腦上增加藥物咨詢軟件，便于護士在工作中學習和查詢高危藥品的藥理作用、給藥方法、配伍禁忌等，使護士掌握更多的藥物知識，不再盲目地執行醫囑，對有問題的醫囑及時提出質疑，建議醫生修改不適合患者的治療方案。另外病區護士長通過晨會提問，加強記憶，通過多種形式的培訓，使護理人員提高了護理風險的防范意識，及時發現并處理用藥缺陷。

3.7 提高護士學習藥學知識的主動性 護士在臨床用藥過程中的每個環節都有著舉足輕重的作用，都與患者藥物治療的安全性、有效性密切相關。如果護士藥物知識掌握不充分，既不能滿足自己在用藥過程中的需求，也不能保證對患者實施用藥安全的健康宣教，因此，學習和掌握臨床藥物知識是我們日常工作的需要，是提升護理質量內涵的需要，更是保證患者安全的需要。我院臨床藥師定期與臨床醫護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應監測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫護人員。我們全院范圍內組織高危藥品用藥知識競賽，變被動為主動，積極營造人人參與用藥管理的文化氛圍。

3.8 讓患者參與給藥的查對［4］在護士執行“三查八對”的基礎上增加患者或家屬查對，就是在給藥前讓患者或家屬作為最后核對途徑，詢問并確認患者姓名，讓患者或家屬查看執行單或輸液瓶上的床號、姓名、藥名等，讓患者或家屬參與查對，得到認可后再發藥和輸液。認真履行高危藥物風險告知流程，護士在使用前向患者及家屬進行潛在危險告知。

4 效果評價

按控制目標實施持續質量改進計劃3個月后，高危藥品規范存放率達100% ，高危藥品的使用差錯為零。91.2%的護理人員知曉新的高危藥品的種類，醫務人員在使用高危藥品時的慎獨性及警惕性大大提高，有效地保證了患者的用藥安全。

5 小結

應用持續質量改進方法，把高危藥品管理作為改進項目后，規范了高危藥品的放置，全院統一標識，統一位置放置，全院統一發藥、給藥流程，利用計算機設置屏障，讓患者參與給藥的查對，從而提高了高危藥品護理管理質量，提高了護士對高危藥品識別、處理、用藥觀察等安全用藥能力，也提高了護士抗護理風險的管理能力。

〔1〕賈勤，張曉英，朱紅英，等.持續質量改進在病區護理質量控制中的應用與探討［J］.中國農村衛生事業管理，2009，29（5）:366.

〔2〕謝建飛，丁四清，劉愛忠.用藥環境重現在病房藥品貯存管理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46（8）:809－810.

〔3〕金麗萍，王寧，寧永金，等.加強病區高危藥品安全管理的實踐與效果［J］.中華護理雜志，2012，47（6）:518.

〔4〕邵志偉，周瑞紅，周燕，等.患者參與用藥安全管理在預防臨床給藥差錯中的作用［J］.護理學雜志，2012，27（9）:51.