一例右頂葉腦動靜脈畸形患者血管內栓塞治療的護理

霍玉霞

（天津市泰達醫院，天津 300457）

腦動靜脈畸形是一種胚胎時期腦血管發育異常所形成的先天性血管畸形，癲癇是其重要臨床表現之一，即可在顱內出血時發生，亦可單獨出現，約占全部患者的15%～47%［1］。近年來隨著顯微介入技術的飛速發展，包括腦動靜脈畸形Spetzler－Martin分級較高（Ⅲ～Ⅴ）的動靜脈畸形（Arteroivenous Malformations，AVMs）均能得到很好的手術治療，但癲癇癥狀的術后控制狀況很不理想，術前以癲癇為首發癥狀的腦AVMs的患者手術效果更差。我院對1例以癲癇為首發癥狀的腦AVMs患者進行數字減影腦血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）檢查后行右頂葉腦動靜脈畸形栓塞術，因手術復雜，治療及護理難度較大，經20天住院治療，取得了滿意的治療效果。現將護理工作報告如下。

1 病例簡介

患者男，30歲。2003年因頭痛行核磁共振斷層掃描（MR）檢查后發現右頂葉腦血管畸形，當時未予處理。2012年12月3日癲癇發作，意識不清，四肢抽搐，伴“夢游”癥狀，約1h后緩解，遂就診于當地醫院，MR示右頂腦血管畸形，DSA示右大腦中動脈多支血管供應右頂葉腦動靜脈畸形，引流靜脈入上矢狀竇；后再無明顯癲癇大發作，為求進一步治療來我院就診；自發病以來，神志清楚，無意識、言語及肢體活動障礙，二便飲食可。

經過術前充分準備，2012年12月13日在全身麻醉下，由神經介入外科實施腦動靜脈畸形栓塞術。術中患者平臥，氣管插管全麻滿意，常規消毒鋪巾，右股動脈穿刺置6F鞘。行右頸內動脈造影，見右頂腦動靜脈畸形，直徑約2．5cm，右側大腦中動脈上支干3個分支供血，粗大引流靜脈向上矢狀竇引流。再次告知家屬手術風險，家屬要求行介入栓塞術。遂即更換6F導引導管導入右頸內動脈頸段上部，3套 Marathon微導管在Mirage 008微導絲輔助下分別先后導入3支供血動脈，緩慢注射液態Onyx－18栓塞膠，再次造影見動靜脈畸形消失，正常動脈顯影良好，撤出導絲導管行股動脈穿刺處縫合。患者麻醉復蘇清醒，充分吸痰后拔除氣管插管，神智清楚，言語較流暢，四肢可動，返回ICU繼續觀察治療。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理 患者因發病時間較長且未得到及時正規治療，缺乏對腦AVMs知識了解，特別是對手術治療效果擔心，患者主訴夜間睡眠質量差，多夢，易醒。護理人員通過評估患者心理狀態，主動了解患者及家屬的思想顧慮，講解腦AVMs的有關知識，如發病原因、治療方法及預后，向患者講解手術基本過程及注意事項，增強戰勝疾病的信心，至術前患者主訴睡眠及整體感覺良好。

2．1．2 控制血壓 患者入院時血壓150／92mmHg（1mmHg＝0．133kPa），遵醫囑控制血壓在120～140／70～85mmHg之間，給予硝苯地平75mg／d口服，心電監護，嚴密監測生命體征，確保血壓平穩控制。護理人員囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩定，避免過度緊張，消除一切可能引起血壓、顱內壓增高的因素，如便秘、情緒波動、劇烈咳嗽、過度活動等。

2．1．3 安全防護 患者入院前有癲癇發作史，入院后及時給予安全防護，加床檔，床頭懸掛安全警示牌，同時給予丙戊酸鈉0．5g bid口服預防癲癇發作，病室床旁準備搶救物品。

2．1．4 術前準備 術前配合醫生做好患者各項相關檢查，包括血常規、肝腎功能、心電圖、腦電圖及X光胸片等。術日晨給予腹股溝穿刺部位及會陰部備皮；術前12h禁食、4h禁水；術前遵醫囑阿托品0．5mg肌肉注射。

2．2 術后護理

2．2．1 一般護理 抬高床頭15～30°，低流量氧氣吸入，每15 min觀察1次生命體征、意識、瞳孔、連續監測6h。同時加強安全防護，做好預防患者癲癇發作護理準備。右側穿刺肢體制動24h，避免彎曲，每小時記錄一次穿刺點情況。

2．2．2 血壓管理 術后嚴密監測血壓變化，遵醫囑給予硝酸甘油注射液80mg、鹽酸地爾硫卓注射液80mg加入500mL生理鹽水靜脈滴注，20mL／h持續泵入，控制血壓在90～100／60～75mmHg之間。采用無創血壓自動監測，每15min測量1次血壓，連續監測6h，后每30min監測1次，直至術后第3天。患者術后第2天血壓開始趨于平穩，維持在94～102／62～76 mmHg之間，術后第3日晨遵醫囑停止靜脈降壓藥物泵入。減少家屬探視，避免情緒波動引起血壓升高，患者至出院前血壓最高為109／73mmHg，最低為88／61mmHg，控制良好。

2．3 并發癥的預防及護理

2．3．1 腦血管痙攣 由于介入術中導絲導管對血管壁的刺激、造影劑及Onyx－18栓塞液體膠的影響，常易引起腦血管痙攣（CVS），表現為意識障礙、昏迷、肢體運動障礙、失語、譫妄等，因而術后嚴密監測生命體征及意識狀態、瞳孔變化及語言反應等。遵醫囑給予尼莫地平注射液5mL／h持續泵入。患者術后生命體征平穩，無神經功能障礙發生，恢復良好。

2．3．2 顱內出血 遵醫囑給予甘露醇125mLbid脫水降顱壓處理，嚴密控制血壓，防止顱內壓增高導致顱內出血的發生；保持病室環境安靜，避免人員走動，減少外來性刺激，給患者創造良好的休息環境，該患者術后未發生顱內出血。

2．3．3 出院指導 告知患者出院后避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情感沖動，飲食以清淡為主，禁煙酒，避免飲咖啡、濃茶等，保持大便通暢。鼓勵患者從事輕體力勞動，不宜參加劇烈運動、重體力勞動和危險性工作。為防止癲癇發作，出院時給予丙戊酸鈉口服藥，告知患者正確的口服方法、劑量和時間，不可擅自增減劑量或停藥，告知家屬做好患者出院后的安全保護，防止癲癇發生時無人陪護與施救；同時為防止腦血管痙攣，出院前給予尼莫地平藥物口服，出院后注意監控血壓，做到隨時調整，維持血壓平穩。術后第3、6個月來院復查頭顱CT、MR，以確認術后康復情況，如有頭痛、嘔吐、肢體功能障礙及時來院就診。

3 小結

腦動靜脈畸形的血管內栓塞治療作為單獨治療或開顱手術的重要輔助手段，因其創傷小，效果好而得到廣泛應用，因此對圍手術期護理要求較高，除了要有熟練的操作技術，還應充分做好栓塞治療前后的護理，嚴密觀察病情變化，防止癲癇的發生，及時發現并發癥的先兆癥狀及體征，并積極采取有效措施，最大限度地降低并發癥的發生率。

〔1〕 王忠誠．神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：807－812．