16例內窺鏡引導下單鼻孔入路垂體瘤切除術的護理

劉金美

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

垂體瘤即垂體腺瘤，是起源于垂體前葉的良性顱內內分泌腫瘤，約占顱內腫瘤的15%，表現為月經紊亂、溢乳、頭痛、視力視野障礙［1］等。隨著神經內窺鏡技術的發展，經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術是常見的治療垂體瘤的方法。具有手術時間短，創傷小，術后患者恢復快，治療周期短，費用低等優點。現將我科自2011年7月至2012年2月收治的經內窺鏡引導下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

病例為本科自2011年7月至2012年2月收治經內窺鏡引導下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術的患者共16例，男5例，女11例，年齡19～56歲。其中肢端肥大癥2例，閉經3例，頭痛5例，視力減退3例，視野偏盲2例，體重異常增加1例，術前核磁影像學檢查顯示腫瘤直徑為10～42mm，其中巨大腺瘤1例，大腺瘤3例，小腺瘤12例。

2 手術方法

全身麻醉下手術，患者取仰臥位，頭后仰30°，本組病例采用右鼻腔入路，置入0°或30°鼻內鏡尋找蝶竇開口。用彎吸引管探入開口確定為蝶竇開口后，距離蝶嵴約1～1．5cm處向中隔黏膜下注入0．5% 普魯卡因（內加腎上腺素）1mL，貼近骨面用鼻中隔刀垂直切開，充分暴露蝶竇骨性開口，顯露鞍底，進入蝶竇穿刺腫瘤排除動脈瘤，用環形刮圈和吸引器分塊全切腫瘤，再行鼻內鏡檢查以排除腫瘤殘留，腫瘤切凈后用明膠海綿，生物蛋白膠修補封閉鞍底，雙側鼻腔碘仿紗條填塞中心放置引流管，取出咽部填塞紗布，手術結束。

3 護理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理 垂體瘤患者因內分泌功能紊亂，常表現為形體異常，如巨人癥、肢端肥大癥、向心性肥胖，男性性欲減退，女性閉經或不孕癥等，患者常有自卑情緒；針對本組1例不孕癥癥狀者責任護士針對其癥狀加以分析，講明垂體腺瘤與經期生理變化之間的關系，與生育之間的關系等，患者消除了心理壓力。本組病例中3例患者因對顱內病變和手術風險知識的缺乏，術前患者存在焦慮情緒，因此，我們利用內窺鏡模型向患者及家屬講解手術方法以及此種手術方法的微創、安全等優點；加強患者對醫護人員的信任，樹立康復信心，積極主動配合護理。

3．1．2 術前用藥 為提高患者對手術的耐受性并糾正內分泌功能，術前根據醫囑使用糖皮質激素－潑尼松5mg qd連服3～5天。

3．1．3 術前準備 術前3天指導患者練習張口呼吸、床上仰臥位排便，給予氯霉素眼藥水滴鼻q4h，減少鼻腔內的細菌滋生，滴鼻方法：囑患者輕輕擤出鼻涕，患者取仰臥位、肩下墊枕頭或頭懸于床沿，頭盡量后仰，使頭部與身體呈直角，頭低肩高；每側鼻腔滴3～4滴眼藥水，用棉球輕輕按壓鼻翼，使藥液均勻分布在鼻黏膜上；保持原位3min后坐起。用棉球或紙巾擦去外溢的藥液。術前一日剪除鼻毛，清潔鼻腔。術前12h禁食，術前4～6h禁水。術前30min根據醫囑給予術前抗生素。

3．2 術后護理

3．2．1 臥位 術后患者全麻未清醒應給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息。醫生根據術中情況，麻醉清醒后（約術后4h）血壓平穩的患者可頭下墊枕或抬高床頭15～30°，以減輕頭部充血，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓并利于鼻腔、鼻竇滲血及分泌物的流出。

3．2．2 觀察生命體征、意識、瞳孔的變化 觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、體溫及血氧飽和度，做好書面記錄。本組16例患者的血氧飽和度均維持在95%以上。

3．2．3 鼻腔護理 術后觀察有無鼻腔出血情況以及鼻腔分泌物的性質、量、顏色，以判斷有無腦脊液漏。鼻腔內填塞碘仿紗條，中心安放引流管，經引流管內及時吸出鼻腔分泌物，使醫護人員更加直觀觀察分泌物的顏色、量、性狀，為臨床提供依據。指導患者避免屏氣、咳嗽、用力擤鼻、用力排便等，以防顱內壓增高誘發腦脊液漏。

3．2．4 口腔護理 無論是否經內窺鏡行經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術的患者，術后都會有少量血性液體流進口中，這樣不但口臭影響患者的食欲，而且利于細菌的生長造成口腔感染，甚至經手術入路上行感染［2］，所以術后加強口腔護理，使用含有醋酸氯乙定及茶多酚等有效成分的漱口液含漱和口腔噴霧q4h。

3．2．5 飲食指導 術后6h清醒患者可進流質，逐漸過渡到半流質、軟食、普通飲食，指導給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持大便通暢，但要避免利尿的食物，以免引起尿量增多及電解質紊亂。

3．3 術后并發癥的護理

3．3．1 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏易出現在術后1周內，是最嚴重的術后并發癥。本組患者中未出現腦脊液漏，術后1周內嚴密觀察患者鼻腔分泌物的性質，開始多為陳舊性血塊，以后逐漸成淡黃色滲出液，也可表現為咽部有微咸水下流感，如鼻腔滲出液為無色、無味、透明液體，應考慮腦脊液鼻漏的可能性，及時做分泌物腦脊液常規檢查。

3．3．2 尿崩癥 尿崩癥是術后最常見的并發癥，常發生在術后1～3天，多為暫時性［3］，本組9例患者曾出現不同程度的尿崩癥，術后患者回病房后即開始嚴格記錄單位小時尿量。密切觀察尿色、尿比重及尿滲透壓，若尿量﹥200mL／h或24小時尿量﹥4 000mL，尿色變淡，尿比重﹤1．005，尿滲透壓﹤200mmol／L，表示已經出現了尿崩癥，報告醫生及時處理，根據化驗結果遵醫囑及時補充水、電解質，并使用彌凝或垂體后葉素等抗利尿藥物。同時嚴密觀察患者的意識，有無腹脹、惡心嘔吐，心電圖T波異常等低鈉、低鉀的表現。9例患者經口服彌凝后在1周內緩解，無一例出現電解質紊亂。

3．3．3 垂體功能低下 常發生在術后3～5天，患者出現頭暈、惡心伴血壓下降的癥狀，排除電解質紊亂的情況下，結合T3T4檢查結果根據醫囑應用短效激素治療，必要時口服左甲狀腺素片。本組1例患者出現垂體功能低下，口服左甲狀腺素片1片qd，兩天后癥狀緩解。

3．3．4 視力視野障礙 鞍區腫瘤患者70%～80﹪有不同程度的視力障礙，本組中3例視力障礙的患者在術后2周～1月內，視力由術前0．1～0．3恢復到0．4～0．5。患者清醒前詳細觀察眼周皮下有無滲血（熊貓眼）；觀察瞳孔大小變化，并通過對光反射對視神經功能進行判斷；患者清醒后對其眼球活動情況、視力、視野進行初步觀察，并動態觀察有無變化。每日進行評估，做好記錄與術前對比，及時向醫生反饋。

4 出院指導

出院后指導患者適當休息，預防感冒，避免劇烈活動及重體力勞動，近期避免摳鼻，用力擤鼻涕、咳嗽、打噴嚏以免發生腦脊液漏；密切觀察尿量，定期測尿比重、激素水平。如出現精神差、頭痛、嘔吐、多飲多尿癥狀時立即就醫。

5 小結

內窺鏡引導下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除手術，以其安全、有效、微創、無明顯手術瘢痕等特點［4］為垂體瘤患者的手術治療開辟了新的途徑。但是由于垂體瘤位于顱內位置較深，垂體周圍結構組織復雜，手術風險較大，及時有效地觀察病情，及早發現因腫瘤本身或腫瘤的位置及術中的損傷導致的尿崩癥、腦脊液漏、視力下降等并發癥。術前術后的鼻腔清潔、鼻部的局部觀察及有效的專科護理是保證患者及早康復的重要環節。

〔1〕 陳中平．神經系統腫瘤［M］．北京：北京大學醫學出版社，2009：594．

〔2〕 朱國琴．單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術圍手術期護理［J］．醫藥論壇雜志，2010，6（31）：112．

〔3〕 梁峰，王成林．鞍區腫瘤術后并發癥分析及防治［J］．實用臨床醫學，2007，8（5）：70．

〔4〕 周方紅，何慶梅，楊曉艷，等．神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術圍手術期護理體會［J］．中外醫療，2010，29（16）：167－169．