一例早發型重度子癇前期患者期待療法的護理

都新鳳

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

目前對于早發型重度子癇前期尚無統一的界定，大多數學者將發病于34孕周前的重度先兆子癇稱為早發型重度子癇前期。由于發病時間早且病情發展急驟，胎兒肺部發育尚未成熟，過早終止妊娠常因新生兒出生后呼吸異常而增加死亡率。處理不及時或不恰當容易發生各種并發癥，導致孕產婦和圍產兒不良結局。采取有效的措施進行處理對改善妊娠結局有著十分重要的意義［1］。保守治療亦稱為期待療法，可在保證母兒安全的前提下盡量延長孕周，提高胎兒的生存能力［2］，我科于2012年4月28日收治1例早發型重度子癇前期患者，經期待治療和精心護理后順利產一女活嬰，于剖宮產后6天生命體征平穩順利出院。

1 病例簡介

患者女，29歲，主因“孕2產0，孕31周，發現血壓升高20＋天”入院，血壓最高170／100mmHg（1mmHg＝0．133kPa），口服硝苯地平和杞菊地黃丸治療不明顯。入院后化驗結果回報：總蛋白51．2g／L，白蛋白28．4g／L，球蛋白22．8g／L，隨機尿蛋白（＋＋＋），24h尿蛋白5．32g。眼底檢查：雙眼視網膜動脈痙攣。B超提示：宮內孕，單胎，頭位，臍帶繞頸2周。遵醫囑給予重度子癇前期產前護理常規，24h動態心電監測，硫酸鎂解痙降壓系統治療，白蛋白對癥治療，氟美松促胎肺成熟，并且隨時監測患者的肝腎功能和胎心胎動情況。入院1個月后肝腎功能結果回報：總蛋白52g／L，白蛋白26．8g／L，球蛋白25．2g／L，24h尿蛋白7．32g，血壓呈上升趨勢，考慮解痙降壓效果不理想。故于當日下午在腰硬聯合麻醉下行剖宮產娩出一女活嬰，體重2 000g，Apgar評分10分，術中出血200mL，術后動態心電監測，低流量給氧，遵醫囑給予抗炎補液及硝普鈉和硫酸鎂聯合解痙降壓治療，于術后6天血壓控制平穩，子宮復舊好，無并發癥發生。

2 護理

2．1 心理護理 患者由于血壓高，胎兒尚未成熟，且重癥監護病房無人陪伴，和醫護人員不熟悉而感到緊張、焦慮、孤獨無助。擔心自己的血壓得不到控制，擔心胎兒在宮內的情況和一旦早產的不良后果。針對此種情況，責任護士和主治醫師一起對其進行全面查體，了解患者的全面情況，主動介紹病室環境及自我介紹，做好心理溝通及入院宣教，向患者講明早發型重度子癇前期的主要癥狀、體征，以便在病情發展時患者能及時的報告，并配合醫護人員治療，同時告知患者降壓解痙治療的重要意義，經促進肺成熟后，新生兒的安全性可有很大程度的提高，增強患者的信心。對患者實施全面優質護理，嚴格執行訪視制度，目前尚無研究表明絕對臥床休息和限制活動對子癇前期患者治療有益［1］，護理人員根據患者的血壓情況和有無不適主訴來指導患者活動，以解除長時間臥床和限制活動所帶來的心理壓力，使患者以良好的精神狀態來分娩。

2．2 病情觀察

2．2．1 動態心電監測 入院后進行24h動態心電監測，隨時觀察和詢問患者有無頭疼、頭暈、惡心、心慌、視物不清等自覺癥狀，加強巡視病房，重視患者的主訴，必要時遵囑用藥，警惕有無子癇前驅征兆，以及早控制子癇。并且在用藥期間嚴密觀察患者血壓的變化，必要時15min測量1次血壓，以便更好調節降壓藥的用量。此外對血壓的控制波動不能太大，舒張壓控制在95～100mmHg之間較為理想，下降過快可能促使發生子癇及腦血管意外。患者在孕35周后經硫酸鎂解痙降壓系統治療后仍控制不理想，經醫生、患者和家屬協商同意終止妊娠。術后嚴密監測生命體征變化，患者血壓平穩，心情舒暢，恢復良好，無并發癥發生。

2．2．2 胎心胎動的觀察 教會患者自我數胎動的方法，1h之內胎動3～5次，早中晚各數1h，告知患者如若發覺胎動異常，請即刻告知醫護人員，遵醫囑每日4次聽胎心監測胎兒在宮內的情況。

2．2．3 其他指標的監測 由于此患者是早發型重度子癇前期的患者，醫生建議采取保守治療也就是期待療法，其目的在保證母兒安全的前提下盡量延長孕周，提高胎兒的生存能力［2］。故在硫酸鎂系統治療期間，嚴密監測患者肝腎功能，尿蛋白定量試驗，24h出入量情況，血壓有無得到有效控制，患者有無不適主訴等情況，由此來判斷終止妊娠的最佳時機。患者在孕35周前用硫酸鎂解痙降壓治療血壓得到了有效的控制，且胎心胎動正常，患者也無不適主訴，但在孕35周后血壓有上升的趨勢，且患者的各項化驗指標顯示腎功能有損，考慮此時胎兒已成熟，為安全起見，終止妊娠。

2．2．4 產后出血和產后子癇的觀察及護理 在妊娠期高血壓治療期間硫酸鎂等抑制宮縮藥物的使用可導致產后宮縮乏力，因此產后應密切觀察子宮收縮情況，及時遵囑應用宮縮劑，定時按摩子宮，嚴防產后出血的發生。產后24h至產后5天內均有發生子癇的可能，尤其是產后24h內更是子癇的高發期，因此不可放松警惕，對產婦的血壓、脈搏、呼吸應動態監測，重視患者的主訴，密切注意血壓的變化，如果血壓居高不下，及時通知醫生，嚴防子癇的發生。此患者在術后2h起血壓有上升趨勢，波動于155～172／95～109mmHg之間，但患者無頭痛頭暈及視物模糊等自覺癥狀，先后應用卡托普利和硝苯地平等藥物降壓后血壓仍波動于153～169／90～102 mmHg之間，降壓效果不明顯，故于術后5h遵囑靜脈點滴硝普鈉（濃度5%），并且根據血壓的情況及時的調整硝普鈉的滴數，及時有效的控制血壓，在應用硝普鈉期間血壓波動于135～147／85～97mmHg之間，沒有發生抽搐。

2．3 用藥護理

2．3．1 硫酸鎂 硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進行硫酸鎂治療時應嚴密觀察其毒性作用，并認真控制硫酸鎂的入量。硫酸鎂的滴注速度控制在1g／h，不超過2g／h。硫酸鎂中毒首先表現為膝反射消失，隨著血鎂濃度的增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。目前有研究表明應針對患者個體差異，在堅持傳統控制硫酸鎂滴速的前提下，根據自我感覺來調整以患者剛好不出現強烈的反應時的滴速為最佳滴速，此時患者的滴速可能較有效治療濃度1．7～3．0mmol／L低，但治療效果較為理想［3］。

2．3．2 硝普鈉 硝普鈉可降低周圍血管阻力，靜脈給藥后立即起作用并達到作用高峰，在使用時必須嚴密監測血壓的變化，尤其是用藥后4h內對血壓的監測十分重要，但血壓下降的幅度也不宜過快，最初48h血壓下降幅度不能超過治療前平均動脈壓的25%，如出現眩暈、出汗、頭痛、心悸、胸骨后疼痛等情況可能為血壓降低過快引起，減量或停藥后可好轉，此患者在用藥期間未出現這種情況。另外在應用硝普鈉時還要避光，并4h更換藥液1次，且藥液要現用現配。

2．4 飲食指導 患者飲食宜清淡可口，以易消化、高蛋白、低脂飲食為主，由營養師根據患者自身的水腫及血壓的情況決定每日的鈉鹽、蛋白和水的攝入量。每周測量體重，并記錄24h的出入量。

3 小結

早發型重度子癇前期其發病早，進展快，易導致孕產婦多種并發癥，使孕產婦和圍產兒的病死率上升，所以對于病情穩定的早發型重度子癇前期的患者應給予積極治療，采用期待療法，以盡量保證母兒的安全。本例早發型重度子癇前期患者發現及時，住院及時，治療及時，在住院前期應用硫酸鎂控制血壓和胎心胎動正常的情況下采用期待療法，以保證胎兒的成熟度，在血壓趨于上升時適時終止妊娠，最大限度的減少母兒的并發癥，提高新生兒的成活率。最終患者在住院期間未發生子癇、心衰等嚴重并發癥。

〔1〕 楊孜，李蓉，石凌懿，等．早發型重度子癇前期的臨床界定及保守治療探討［J］．中華婦產科雜志，2005，40（5）：302．

〔2〕 羅莉，陳江鴻．早發型重度子癇前期終止妊娠時機及分娩方式與圍生兒結局的關系研究［J］．中國全科醫學，2011，14（1）：267－271．

〔3〕 鄭國英，王文一．妊娠期高血壓疾病治療中硫酸鎂滴速控制的護理研究［J］．中國全科醫學，2010，13（16）：1798－1799．