青壯年股骨頭缺血性壞死早期護理干預現狀

于 薇 張立霞

（天津市天津醫院，天津 300211）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femorai head，ONFH）是骨科領域中至今尚未解決的疑難問題之一，近年來由于道路交通的迅猛發展、激素藥物的濫用、生活及飲食習慣的改變，ONFH的患病率呈上升趨勢，年齡日趨年輕化，平均年齡為38歲［1］。目前人工髖關節置換術雖然能在最快的時間內緩解患者的癥狀，但由于人工關節使用壽命的缺陷成為青壯年患者面臨的問題。為了達到治愈或阻止延緩病情發展，最終避免或推遲行人工關節置換時間的目的，國內外學者對ONFH在病因及護理干預方面做了研究報道，現綜述如下。

1 青壯年股骨頭缺血性壞死的特征

目前青壯年的年齡界限尚缺乏統一標準，國外多將骨骼發育成熟、無骨質疏松的18～55歲人群定義為青壯年［2，3］。此類人群工作壓力大、家庭負擔重。一般認為與使用激素、飲酒及外傷等因素有關。臨床表現主要是患側髖關節疼痛及功能障礙，是一種嚴重影響患者生活質量的骨關節疾病。

2 發病機制及危險因素

ONFH與動脈血流中斷（如股骨頸骨折）；靜脈血流閉塞（如關節囊內積血高壓）；動脈血管內梗塞；血管外竇間隙的填塞有關。根據發病原因，股骨頭缺血性壞死可分為創傷性和非創傷性兩大類。據文獻報道股骨頸骨折后，股骨頭缺血壞死的發生率平均為40%左右［4］。激素應用不當引起的股骨頭缺血性壞死占非創傷性股骨頭缺血性壞死病例的2／3［5］。實驗結果表明:小劑量激素即可導致血脂代謝紊亂，但不一定發生股骨頭壞死［6］，大劑量激素沖擊治療（＞200mg／d）與 ONFH 發病密切相關［7］。

3 國內外治療現狀

3.1 保守治療 李子榮［8］認為患者大多年輕，人工關節的長期療效仍難以預料，因此尋求有效的技術，選擇合適的適應征，盡可能多且時間長的保留或挽救患者一個功能優良的自身關節，延緩甚至避免人工關節置換手術。保守治療目的是通過非手術的方法改善股骨頭血運，減輕或消除致病因素，促進缺血壞死的股骨頭自行修復，防止股骨頭塌陷，主要適用于早期壞死程度輕，受累范圍小的患者。

3.2 手術治療 早中期治療股骨頭壞死的方法是保留股骨頭形態，恢復股骨頭功能，降低致殘率，減輕個人和社會的負擔是治療股骨頭壞死的趨勢［9］。目前一般治療股骨頭缺血性壞死的手術均以保留股骨頭改善股骨頭血運，預防股骨頭塌陷、改善和恢復髖關節功能為目的。手術方法［10］為①減壓術:可降低骨內壓，促進靜脈回流，解除滋養血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區；②截骨術:通過改變股骨頭與股骨干間的對應位置關系，達到增加股骨頭的負重面積，減少股骨頭所受壓力，將股骨頭壞死病灶移出負重區，從而減少局部承受的應力；③植骨術:植骨提供機械支撐，帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供；④人工全髖關節置換術:關節面塌陷、髖臼軟骨明顯受累是置換術唯一的選擇。

4 早期護理干預的目的

護理干預是為達到某種診療、護理結果，由護士負責進行的診療活動過程中的單一行為。護理干預的目標是改善患者的健康狀況和舒適度［11］。如果人們能預先獲得健康教育的知識，對保持身心健康將會起到很好的促進作用［12］。青壯年因其修復能力較強，治療預后明顯好于中老年患者，因此應做到早期明確診斷，及時治療和有效地護理干預，才能最大限度地保留髖關節生理功能［13］。

5 護理干預措施

5.1 心理護理與社會支持

5.1.1 吳宏燕［14］通過對84例股骨頭壞死患者的心理分析，發現大多數股骨頭壞死患者有嚴重的心理障礙（恐懼、焦慮、孤獨等），在治療過程中運用情志護理，可減輕患者痛苦，減少并發癥、縮短病程。醫護人員注意調節患者的心理狀態，調動其積極性，消除顧慮，積極配合治療。

5.1.2 股骨頭壞死患者需要較長時間的康復和治療，由于青壯年患者具有工作和家庭雙重壓力的特點，因此患者與親屬的情感聯結，對患者康復進程有積極的作用。加強社會支持，通過各種溝通形式，反復強化相關知識和護理技巧訓練，耐心解答患者提出的問題，有效配合家庭護理干預，提高治療的依從性。因此對ONFH患者需要建立家庭和有效的組織機構，為患者提供支持，如采取舉辦聯誼會的形式，每位患者可以向家人、朋友、醫護人員講述各自的需求和感受，相互交流經驗，得到相關的知識和信息支持。我國家庭護理還處于初級發展階段，仍需要在不斷實踐、經驗總結和研究中完善［15］。

5.2 改變不良生活習慣

5.2.1 戒煙 煙草中約含210種可疑化合物及有毒物質。長期吸煙患者周圍血管損傷程度主要取決于每日吸煙的數量，在健康宣教中對吸煙患者講明其利害關系，對立即戒煙有困難者應勸其減量少吸，逐步戒煙。吸煙直接降低骨折部位的血流速度，嚴重影響微循環的狀態。通過實驗證明吸煙對ONFH有積累效應，對成骨或骨折愈合有明顯的抑制作用，影響死骨的修復，延長骨折愈合時間。近年來國內有針灸戒煙的報道，但有學者提出心理治療對針灸戒煙的療效有一定的影響。可見醫務人員與周圍人的善意勸導在患者戒煙過程中發揮著重要作用［16］。

5.2.2 避免酗酒 飲酒也是導致ONFH的危險因素之一，青壯年經常聚會，長期大量飲酒可造成酒精蓄積。Hirota等通過研究表明如每周飲酒大于800g的被調查者其發生ONFH的概率明顯增高，調整生活習慣，減少酒精的攝入在很大程度上可以預防和減緩ONFH的發生［17］。

5.2.3 防寒、防風、防潮濕 祖國醫學認為，股骨頭壞死屬于“骨蝕”范疇，是因身體虛弱，寒勝其熱，邪氣入筋骨久留而內蓄所致［18］。寒冷刺激能使髖部和腿部血管收縮，導致瘀血、缺血、水腫，使患者癥狀加重，囑患者不要在寒冷的地方及風口等處久坐或睡眠，避免空調或風扇直吹患部，冬季注意保暖。潮濕可使臀部、腿部等處皮膚功能失調，使局部組織血流緩慢，血液循環受阻，使病情加重。適當活動外，經常曬太陽，每日1～2h為宜，勤晾被褥，保證床單位清潔、干燥，以免加重癥狀。

5.2.4 避免負重 舒向陽［19］等認為避免負重是早期ONFH治療的基礎，對ONFH患者長期不負重或限制負重可以有效緩解癥狀，可扶雙拐或用助行器，疼痛嚴重者，骨壞死位于股骨頭負重區，以及壞死面積較大者應嚴格臥床休息，其目的在于避免負重，有助于病變股骨頭的自然修復以及壞死灶周圍的血管重建以防股骨頭塌陷。定期復查X片，待骨壞死完全愈合后再負重行走。

5.3 飲食指導 飲食應清淡，多吃滋陰清熱生津的食物，如蘑菇、枸杞、山藥、芹菜、淡菜和甲魚等補腎，避免進食辛辣肥厚之品，以防助燥傷津，加重病情。禁食香燥和濕熱之品，如酒，茶、咖啡、羊肉和狗肉等，食物應新鮮［20］。

5.4 康復鍛煉 正確指導患者練功是取得良好療效的重要關鍵，功能鍛煉可以改善髖關節活動，增加髖關節活動范圍，同時減輕股骨頭壓力，改善血液循環，緩解髖及大腿肌肉痙攣引起的疼痛，促進髖關節周圍無菌性炎癥的吸收。股骨頭缺血性壞死的兩個主要癥狀是疼痛和功能受限，合理的髖關節功能鍛煉不僅有助于維持或恢復髖關節運動功能，改善局部血液循環，緩解疼痛，而且能改善患者精神狀態和提高日常生活能力。根據股骨頭壞死的分型，骨關節周圍軟組織的功能狀況、受限程度及體質進行全面綜合評估，選擇每位患者適宜的站、立、坐、臥位的鍛煉術式和方法［21］。①扶物下蹲法:手扶固定物，身體直立，雙足分開，下蹲后再起立，動作反復。每天3～4次，每次3～5min；②蹬空屈伸法:患者仰臥位，雙手置于身體側，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，像蹬自行車一樣的運動5～10min，以屈曲髖關節為主，幅度、次數逐漸增加；③內外旋轉法:患者取仰臥位，雙下肢伸直，雙足與肩等寬，雙手置于體側，以雙足跟為軸心、取足尖及下肢作內旋外旋活動5～10min，以功能受限嚴重一側為主；④屈髖法:患者仰臥位，足不離床面，盡量屈膝屈髖，雙手置于胸前。用雙足跟交替為軸，旋轉外移至最大限度立穩，然后以雙足為軸心，雙膝作內收、外展、內旋、外旋活動5～10min，以外展為主，幅度逐漸增加；⑤開合法:患者取俯臥位，雙膝與肩等寬，下肢伸直，雙手置于胸前上方，屈膝90度，以雙膝前部作軸心，作小腿內收、外展活動5～10min，以關節功能嚴重一側為主，幅度、次數逐漸增加；⑥患肢擺動法:患者取仰臥位，雙下肢伸直，雙手置于體側，患肢直腿抬高或抬高到一定限度，作內收、外展活動5～10min。楊曉霞［22］將普通的鍛煉方法進行整合，在鍛煉的時間、頻率、方向上作出嚴格規定，指導患者早期進行量化的規律的鍛煉，增加局部的血液供應。

5.5 防止意外損傷 股骨頭壞死患者髖關節活動受限、骨質脆弱、反應能力下降，易出現骨折。要建立安全的生活、工作環境，防止跌倒和意外損傷。盡量不做沙發，座椅應較高，使患者容易站起，廁所、浴室需設扶手，最好使用座便。清除活動區域內有可能引起跌倒的物品［23］，囑患者穿舒適、耐磨，防滑鞋。

綜上所述，ONFH是一種進行性、破壞性疾病，通過有效治療和早期的護理干預，可以達到治愈或阻止延緩病情發展，最終避免或推遲行人工關節置換時間的目的。在護患關系不斷發展的情況下，護理健康教育已成為一種新型的治療方法，保證健康教育的質量具有提高患者依從性，減輕其心理負擔，增加各種治療效果的作用［24］。因此，對青壯年股骨頭壞死患者進行早期護理干預，將是護理工作者今后關注的重點問題。

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