超聲引導下經皮經肝膽管置管引流術治療惡性梗阻性黃疸的護理

張玉婷

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

超聲引導下經皮經肝膽管置管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）作為惡性梗阻性黃疸的姑息性治療手段已被公認［1］。我院于2008年1月至2011年6月對145例惡性梗阻性黃疸的患者行超聲引導下PTBD外引流術，有效地降低了黃疸指數，改善肝功能。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組145例患者，男84例，女61例，年齡39～83歲。胰腺癌43例，肝外膽管癌31例，肝門膽管癌27例，原發性肝癌23例，壺腹癌15例，膽囊癌6例。所有患者的診斷均經超聲、增強CT／MRI或穿刺活檢病理證實。所有患者均合并肝內外膽管擴張和不同程度的皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢及大便顏色改變。術前檢查血清總膽紅素（339.0±82.5）μmol／L，直接膽紅素（236.5±112.7）μmol／L。

1.2 治療方法 患者取平臥或左側臥位，常規消毒鋪巾、2%利多卡因局部浸潤麻醉至肝被膜，在超聲監測下采用18G PTC穿刺針經皮經肝穿刺進入靶膽管，拔出針芯，見膽汁溢出或用注射器抽出膽汁后，置入金屬導絲，采用Seldinger方法置入8FPigtail膽道外引流管，皮膚縫線固定。

1.3 轉歸 患者行PTBD外引流術后帶管生存。131例患者獲得完整隨訪，14例患者由于多種原因隨訪中斷。PTBD外引流術后1周患者血清總膽紅素水平為（180.2±67.8）μmol／L，直接膽紅素（98.3±45.7）μmol／L。本組患者3例出現膽道內出血，2例發生腹腔膽汁漏，2例發生急性膽管炎，以上患者均經積極治療后好轉。11例患者出院后1個月至1年內出現引流管堵塞，采取生理鹽水沖管、導絲通管或重新置管；7例患者引流管脫落，給予重新置管。131例PTBD外引流術患者帶管生存時間最短3個月，最長15個月，平均生存時間7.3個月。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組145例患者術前均存在不同程度的緊張、恐懼心理，對穿刺的安全性、疼痛程度是否能忍受等產生顧慮。對此，向患者講解治療的目的及安全性，緩解其緊張情緒，使之能夠主動配合，從而提高置管的成功率。

2.1.2 營養支持及保肝治療 梗阻性黃疸患者由于膽汁不能進入腸道，消化吸收能力和脂溶性維生素吸收降低，蛋白合成功能下降，導致患者全身營養狀況差。同時由于膽紅素和膽汁鹽的毒性作用，造成肝細胞損害，肝功能受損。本組患者均存在不同程度的食欲減退。術前指導并給予患者食用低脂、高糖、優質蛋白質、豐富維生素、易消化飲食，同時給予有效的靜脈營養支持，糾正負氮平衡，給予充足的熱量以及保肝藥物治療，以改善營養狀況及肝功能，提高手術耐受力。

2.1.3 術前準備 術前常規進行血常規、血生化、凝血酶原時間及心電圖檢查。超聲、CT和或MRI檢查了解梗阻部位及原因。指導患者進行呼吸功能鍛煉，并教會患者掌握屏氣方法，囑患者穿刺過程中禁止咳嗽。術前禁食、禁水6h。對于明顯緊張焦慮患者術前遵醫囑給予鎮靜劑。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者術后臥床24h，給予持續心電監護，每小時監測血壓、心率、呼吸1次，并記錄，嚴格交接班。術后禁食12h。密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、腹痛、發熱、寒戰、惡心、嘔吐等。

2.2.2 引流管護理 向患者及家屬講解引流管放置位置、引流目的、重要性及注意事項。觀察穿刺處有無滲血、滲液，若有異常及時報告醫生進行處理。妥善固定引流管，保持引流通暢，引流管固定應低于置管平面，以免膽汁逆流引起感染。防止扭曲、擠壓、彎折和脫落，活動或翻身時避免牽拉造成脫出。每日更換引流袋，進行管道護理時，嚴格執行無菌技術操作原則，防止發生逆行性感染。同時密切觀察并詳細記錄引流液的量、顏色、性狀。通過有效運用非計劃性拔管評估進行針對性護理及健康教育。本組患者在住院期間未發生引流管脫出。

2.2.3 疼痛護理 協助患者采取舒適體位，給予安靜、舒適的環境。向患者講解疼痛的原因或誘因及減輕疼痛的方法，如聽音樂、分散注意力等放松方法。同時遵醫囑給予鎮痛藥注射，應用鎮痛藥后及時進行疼痛動態評估，觀察藥物療效及不良反應，如頭暈、便秘、惡心、嘔吐等。本組8例患者出現腹痛，與出血、腹腔膽汁漏引起腹痛相鑒別，通過耐心講解及應用鎮痛藥后逐漸緩解。

2.2.4 黃疸護理 觀察并記錄患者皮膚鞏膜黃染有無消退，大便及尿液顏色是否恢復正常。同時加強患者皮膚護理，指導患者不可抓撓，以免皮膚破潰造成感染，給予溫水擦洗，不可用肥皂等刺激性物品。

2.2.5 飲食護理 指導患者進高熱量、高維生素、低脂肪以及易消化吸收的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、豆類制品等。患者食欲較差者，可給予高能量營養靜脈滴注補充營養。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 出血 主要表現為腹痛、引流液中帶血，出血量較大者有休克表現。患者心率增快，煩躁或突然出現的劇烈腹痛等均提示可能有出血。本組3例患者術日引流液內有少量血液，經對癥處理及應用止血藥同時密切觀察患者生命體征、引流液的量和顏色、復查血常規，動態觀察患者病情變化，3例患者分別于治療后1～3日，引流液顏色恢復正常。

2.3.2 腹腔膽汁漏 是常見的嚴重并發癥之一。術中損傷膽管或術后引流管脫落所致。臨床表現為腹痛、寒戰、高熱、右上腹或全腹部壓痛、反跳痛及肌緊張、膽汁引流量減少。膽漏嚴重時腹腔穿刺可抽出膽汁。本組2例患者分別于術日及術后1日出現腹腔膽汁漏，給予半臥位，保持引流通暢及對癥處理后患者腹膜刺激癥狀逐漸好轉。

2.3.3 感染 造成感染的主要原因為膽汁淤積、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染。術后密切監測體溫變化，注意有無寒戰、高熱并觀察穿刺處有無紅腫及膿性分泌物。更換引流袋過程中嚴格無菌操作，注意避免引流袋高于置管平面，以減少逆行感染的發生。同時指導患者進食后不要立即平臥，保持坐位或半臥位，以避免腸液返流造成感染。本組2例患者在術后24h內出現寒戰、高熱，診斷為急性膽管炎，遵醫囑給予大劑量抗生素及對癥治療后好轉。

3 小結

肝、膽、胰等臟器的惡性腫瘤可導致膽道的梗阻，引起梗阻性黃疸，預后較差。而這些腫瘤被發現時多數已屬晚期，往往失去根治性手術切除的機會，只能進行姑息性治療［2］。PTBD可降低黃疸、改善肝功能及一般情況，為腫瘤的化療、放療和局部治療創造條件，以期達到改善生活質量延長患者生存期的目的［3］。通過有效術前術后護理及對患者嚴密觀察，做好引流管的護理，及時發現并處理異常現象，可以減少或避免并發癥的發生。

〔1〕石力，田伏洲，蔡忠紅，等.B超引導下經皮經肝膽管穿刺置管引流2156例經驗總結［J］.外科理論與實踐，2007，12（4）:380.

〔2〕Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting forpalliation of malignant bile duct obstruction［J］.Eur Radiol，2008，18（3）:448.

〔3〕季平，張新源，茅紅衛，等.超聲引導經皮經肝膽管置管引流術在膽道梗阻疾病中的應用［J］.中國腫瘤臨床與康復，2009，16（1）:80.