惠州市主要醫(yī)療機構(gòu)敗血癥病原菌分布及耐藥譜調(diào)查

林定忠，蘇蘭妹，黎泳成，邱小嚴，劉鎮(zhèn)元（.廣東省惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院 56；.廣東省惠州市惠陽區(qū)疾控中心 56；.廣東省惠州仲愷高新區(qū)瀝林鎮(zhèn)衛(wèi)生院 5605）

敗血癥是致病菌或條件致病菌進入血循環(huán)并在其中生長繁殖、產(chǎn)生內(nèi)外毒素、并引起全身炎癥反應的綜合征，病情進展迅速，死亡率高。血培養(yǎng)陽性是診斷敗血癥的金標準。快速診斷是控制感染、降低病死率的關鍵。為了解敗血癥病原菌的分布及對常用抗生素的耐藥情況，對惠州市主要醫(yī)療機構(gòu)送檢的血培養(yǎng)結(jié)果進行了回顧性統(tǒng)計分析，為臨床治療敗血癥、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標本來源 選擇2011年8月至2012年8月惠州市主要醫(yī)療機構(gòu)送檢的血培養(yǎng)標本8 674份。

1.2 儀器與設備 血培養(yǎng)使用美國產(chǎn)Versa TREK培養(yǎng)儀及其配套的培養(yǎng)瓶，細菌鑒定使用法國生物梅里埃ATB Expression產(chǎn)品。

1.3 標本采集 用“雙側(cè)雙瓶”方法抽取靜脈血作血培養(yǎng)，嬰幼兒1～2mL，成人3～5mL。對儀器提示陽性者，無菌操作抽取培養(yǎng)液立即轉(zhuǎn)種血、巧克力、麥康凱平板，置35℃孵育18～24h，同時涂片革蘭染色鏡檢，并將鏡檢結(jié)果通知臨床醫(yī)生，作為初級報告，分離鑒定后發(fā)出最終報告。

1.4 藥敏實驗 采用K－B法，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的檢測M－H瓊脂加2%NaCl，制成4mm厚平板，貼30微克／片的頭孢西丁（FOX），35℃，24h。FOX的抑菌環(huán)直徑小于或等于24mm判斷為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）；≤19mm判斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）表型確認試驗，參考文獻[1]：頭孢噻肟／頭孢噻肟＋棒酸、頭孢他啶／頭孢他啶＋棒酸，任何一組抑菌環(huán)直徑相差大于或等于5mm為ESBLs陽性。D－試驗（克林霉素誘導耐藥試驗）參考文獻[2]進行。

1.5 質(zhì)量控制 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，購自廣東省臨床檢驗中心。

1.6 統(tǒng)計學方法 實驗數(shù)據(jù)由WHO細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.5軟件進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況 共送檢血培養(yǎng)標本8 674份，分離培養(yǎng)病原菌1 040株，分離率為12.0%。其中，革蘭陽性球菌605株（58.2%）、革蘭陰性桿菌310株（29.8%）、念珠菌屬65株（6.3%），其他菌株60（5.7%）。在分離菌株中前5位依次為凝固酶陰性葡萄球菌290株（47.9%）、腸球菌屬121株（20.0%）、大腸埃希菌112株（36.1%）、金黃色葡萄球菌106株（17.5%）、肺炎克雷伯菌81株（26.1%），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 敗血癥病原菌分布

續(xù)表1 敗血癥病原菌分布

2.2 ESBLs檢出率產(chǎn)ESBLs－大腸埃希菌36.6%（41／112）；肺炎克雷伯菌30.9%（25／81）。

2.3 D－試驗陽性率 金黃色葡萄球菌29.2%（31／106），凝固酶陰性葡萄球菌36.6%（106／290）。

2.4 主要病原菌對常用抗菌藥的耐藥率 見表2。

表2 主要病原菌對常用抗菌藥的耐藥率（%）

3 討 論

臨床微生物實驗室最重要的任務之一是分離和鑒定敗血癥的病原菌并進行抗菌藥物敏感試驗。對血培養(yǎng)中分離出的病原菌進行藥敏試驗有重要意義，可以為敗血癥治療提供有價值的參考資料，有助于制訂經(jīng)驗治療方案。敗血癥能導致嚴重的全身感染，病死率很高，血培養(yǎng)是確診敗血癥的主要依據(jù)。臨床上很多敗血癥患者血液中細菌數(shù)量很低，特別是早期或抗生素治療后，血中含菌量通常低于1cfu／mL，因此不易檢出。如何提高血培養(yǎng)細菌陽性檢出率，快速、準確地作出病原學診斷，一直是臨床微生物實驗室研究的重要課題。敗血癥致病菌種類可因不同年齡、性別、感染灶、原發(fā)病、免疫功能、感染場所及不同地區(qū)有一定差別。由于廣譜抗生素在臨床上的廣泛使用，細菌耐藥性日趨嚴重，給敗血癥的治療帶來困難，耐藥菌株的增加及耐藥譜的改變，使得臨床醫(yī)生的經(jīng)驗用藥已不能滿足預防敗血癥的需要。本次調(diào)查顯示：惠州市主要醫(yī)療機構(gòu)敗血癥病原菌以革蘭陽性球菌為主，與文獻[3－4]報道一致，凝固酶陰性葡萄球菌占47.9%，排第1位，主要分離自兒科病房。凝固酶陰性葡萄球菌大多是條件致病菌，表皮葡萄球菌是代表菌株，棲居于人體皮膚、物體表面、空氣等，也是最常見的血培養(yǎng)污染菌，臨床上要引起重視，注意鑒別[5－6]。凝固酶陰性葡萄球菌分離率上升可能與廣譜頭孢菌素的大量使用及小兒機體抵抗力較低有關[7]。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥問題主要表現(xiàn)為耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。凝固酶陰性葡萄球菌對β－內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥主要是由mecA基因編碼合成一種新的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）2a，PBP2a與β－內(nèi)酰胺類抗菌藥的親和力降低從而產(chǎn)生耐藥，按CLSI指南，MRS菌株應報告對所有β－內(nèi)酰胺類藥物耐藥。本次分離的葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧100%敏感，MRS的中重度感染首選萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥。對呋喃妥因、利福平、復方新諾明、米諾環(huán)素耐藥率較低，在0.0%～12.0%。本次分離葡萄球菌的D－試驗陽性率較高（金黃色葡萄球菌為29.2%，凝固酶陰性葡萄球菌為36.6%）。提示臨床微生物實驗室對葡萄球菌進行常規(guī)D－試驗的重要性，以指導臨床醫(yī)師正確使用克林霉素[8]。值得注意的是，腸球菌屬細菌排在革蘭陽性球菌第2位，占20.0%，主要分離自各種侵入治療、腹膜透析、中心靜脈置管、留置尿管、放療、化療患者等。腸球菌為條件致病菌，近年來，腸球菌所致感染不斷增加，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一。腸球菌是敗血癥的主要致病菌，與文獻[9]報道一致。腸球菌對多數(shù)常用抗生素天然耐藥，提示臨床治療腸球菌感染時可供選擇的抗菌藥物的范圍非常有限。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧耐藥。本次調(diào)查表明，革蘭陰性桿菌引起的敗血癥以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占36.1%、26.1%。而大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生ESBLs的代表菌株，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為36.6%、30.9%，提示臨床醫(yī)師謹慎使用三代頭孢菌素或根據(jù)藥敏結(jié)果使用。ESBLs產(chǎn)生和傳播是革蘭陰性桿菌多重耐藥的重要原因之一，已成為臨床感染治療的嚴峻挑戰(zhàn)[10－11]。按CLSI指南，產(chǎn)ESBLs菌株應報告對一、二、三代頭孢菌素耐藥，不管體外試驗是否敏感。本次研究顯示：分離的革蘭陰性桿菌對阿莫西林、替卡西林、頭孢噻吩、哌拉西林、頭孢呋辛、慶大霉素等耐藥率較高，在39.0%～99.0%，亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦顯示了良好的抗菌活性。但有些菌株產(chǎn)ESBLs同時也產(chǎn)生其他耐藥機制（如頭孢菌素酶AmpC酶），這類菌株對添加了酶抑制劑的藥物也耐藥，首選碳青霉烯類藥物進行治療，應當引起注意。調(diào)查同時顯示：念珠菌屬真菌所致的敗血癥已較為常見，占6.3%，主要分離自呼吸內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、感染科患者，多數(shù)患者病情危重、住院時間較長、昏迷、帶機呼吸、長時間使用廣譜抗菌藥或患有各種基礎疾病等，真菌所致的敗血癥引起的死亡率較高，臨床醫(yī)師應高度重視。

細菌耐藥已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，同時它還具有地域性特點。定期統(tǒng)計分析本地區(qū)常見細菌對常用抗菌藥的耐藥情況，對臨床醫(yī)師制訂經(jīng)驗治療方案具有特別重要的意義。

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